“個人醫保云”建設試點啟動！

國家醫保局日前發布《關于開展個人醫保云建設試點申報工作的通知》（以下簡稱《通知》）。《通知》明確，為貫徹落實《國務院關于深入實施“人工智能+”行動的意見》和《國務院辦公廳關于加快場景培育和開放推動新場景大規模應用的實施意見》，創新醫保管理工作方式，推動人工智能等新技術在醫療保障領域的深度融合與有序應用，探索構建覆蓋全人群、全周期、全場景的智慧醫保管理新范式，決定開展“個人醫保云”建設試點申報工作。

《通知》提出，將以全國統一醫保信息平臺為基礎，以數據要素為核心驅動，遵循“要素歸集、資源整合、智能應用、多方賦能”的建設路徑，構建省（市）域個人醫保云。通過匯聚、治理和應用多維度的個人醫保健康數據，精準繪制包含個人醫保健康檔案、財務檔案、信息檔案等的個人醫保畫像，并將其轉化為參保人可享、可感的智能化服務，為發展新型醫療服務、智慧養老、健康保險等產業提供支撐，為全國醫保數智化發展積累經驗。

通過試點，形成一批架構科學、數據鮮活、應用實效顯著的個人醫保云建設與運營模式。堅持穩中求進、急用先行，鼓勵試點地區在筑牢數據與安全底座的前提下，優先推動業務流程清晰、技術路徑成熟、群眾感知明顯的服務場景快速落地，形成可示范、可推廣的階段性成果。在此基礎上，穩步拓展全時（院內精準時點數據與院外日常生活中健康數據等）、全域（跨區域就醫購藥數據等）、全維（各維度健康數據如體檢機構、健康傳感器數據等）、全生命周期（從出生到老年全階段健康數據等）醫保健康數據覆蓋，打造一批示范性強的“人工智能+醫療保障”應用場景，促進“醫保+”產業生態協同發展，提升醫保精細化管理水平和參保個人健康獲得感。

《通知》明確了試點內容。試點地區應緊密圍繞總體目標，結合本地數據基礎、技術條件和業務需求，提出具有創新性、可行性的建設方案。重點內容包括但不限于：

（一）夯實數據基礎，繪制個人醫保畫像

深化醫保數據治理。基于全國統一醫保信息平臺，全面、實時匯聚并治理區域內定點醫藥機構的診療、結算、藥品耗材使用等核心業務數據，建立常態化數據質控與治理機制，確保數據真實、準確、完整。

拓展醫保數據來源。依法依規探索匯聚公共衛生、健康管理等數據。重點對接處理可穿戴設備、家庭智能監測設備、體檢機構數據等，促進“院內就醫結算時點數據”與“院外健康傳感器時期數據”的有效融合。

構建動態多維畫像。運用數據分析技術，為參保人構建多維度個人畫像，并動態更新。包括個人醫保健康檔案，整合既往病史、既往手術史、過敏史、診療記錄、健康監測數據等，支持健康風險提示與就醫參考；個人醫保財務檔案，集成參保繳費、就醫支出、賬戶收支等情況，提供費用分析與醫療保障建議；個人醫保信息檔案，歸集基本信息、親情關系、信用記錄等，支撐服務關聯與信用體系建設。同時，基于上述個人醫保檔案數據，運用數據分析技術，為參保人提供個人醫保畫像綜述，全面總結享受醫療保障服務的情況，提出個性化健康建議。

（二）探索賦能場景，推動典型應用落地見效

鼓勵地方結合自身優勢，積極探索，特別是在業務流程優化和提升群眾就醫便捷度方面率先形成服務能力。方向可包括但不限于：推進智能化醫保服務。探索醫保智能客服、就醫引導、保障方案優化、與商保快速理賠、工會互助、慈善救助銜接等服務。提升全流程就醫體驗。依托醫保碼，為參保人提供掛號、候診、檢查、結算等關鍵就醫節點的實時信息通知與狀態查詢服務，并通過醫保碼實現身份驗證、業務辦理與醫保結算等功能銜接。開啟全生命周期健康管理。基于個人醫保健康檔案，為參保人提供慢病管理、健康監測、風險預警等健康促進服務。探索數據賦能產業發展。在合法合規、安全可控和嚴格脫敏的前提下，探索為醫工結合、AI賦能、醫藥研發、商業健康保險、智慧養老、健康管理等產業提供匿名化、群體性的數據洞察與分析服務，促進產業鏈協同創新。

（三）筑牢安全防線，健全醫保協同治理體系

健全安全隱私保護體系。嚴格執行網絡安全、數據安全與個人信息保護法律法規，建立覆蓋數據全生命周期的安全防護與權限管理體系。建立協同運營機制。探索建立與相關部門的常態化數據共享與業務協同流程。明確與各服務渠道合作方的權責邊界、服務標準與運營規則。

《通知》明確試點時間為2026年2月至2026年12月。國家醫保局將針對試點加強跟蹤指導與技術支持。鼓勵試點地區在實施過程中，對條件成熟的場景加快部署，盡早讓群眾受益。