人為錯誤，真的就是問題的根本原因嗎？

在組織運營、質量管理和風險控制中，“人為錯誤”是一個被頻繁提及的詞。
但我們是否真正理解了什么是人為錯誤？又是否在分析問題時，過早地停留在了這個結論上？一、什么是人為錯誤？

人類天生就容易犯錯，因此，任何組織都不可避免地會受到各種錯誤的影響。

最常見的人為錯誤，來源于人們在工作中的失誤，這些失誤可能由以下原因造成：

• 計劃不充分

• 知識不足

• 培訓不到位

• 經驗缺乏等

這些錯誤，往往會導致經濟損失，甚至帶來企業聲譽的損害。

二、關于人為錯誤的幾個關鍵認識

有幾點非常重要，但經常被忽視的事實：

• 系統設計不合理，會為人為錯誤創造更多機會

• 人為錯誤不可避免，但可以通過良好的培訓和規劃加以降低

• 當發現問題被歸因為人為錯誤時，必須進一步分析，找出真正的根本原因

在人為錯誤的討論中，以下情形并不少見：

• 被安排到某崗位的人員，缺乏該崗位所需的技能或經驗，導致效率和質量下降

• 員工在履行職責時，因疏忽而刪除了重要數據

• 員工故意在報告或文件中篡改數據

• 客服人員向客戶提供了錯誤信息

• 醫生開具了有害而非有益的藥物

• 作業人員使用了不安全的設備

• 飛行員誤入受限空域

這些行為表面上都可以被稱為“人為錯誤”，但問題并不止于此。

四、什么是根本原因？

根本原因分析（Root Cause Analysis）是一種系統性的方法，用于識別問題產生的真正原因。

它并不只關注直接行為，而是試圖找出所有促成問題發生的因素，包括組織外部的因素。
通過根因分析，我們希望弄清楚三件事：

• 發生了什么

• 為什么會發生

• 為防止再次發生，需要改變什么

例如，在調查一起工廠火災時，不只是確認“是誰操作失誤”，而是要弄清：

• 火災如何發生

• 涉及哪些物料

• 這些物料為什么會出現在現場

如果在根本原因分析中，最終結論是“這是人為錯誤造成的”，那么說明：
分析還不夠深入。

這時，需要繼續追問“為什么”。
諸如“五個為什么”這樣的工具，正是用于幫助我們不斷向下挖掘原因。

例如：

• 是因為人員沒有接受充分培訓？

• 是因為流程描述不清？

• 還是因為這是一次主觀、故意的行為？

不同的答案，會指向不同層級的問題，也會帶來完全不同的改進方向。

01、漏掉某個作業步驟

06、工件加工錯誤

02、作業失誤

07、誤操作

03、工件設置錯誤

08、調整失誤

04、缺少零部件

09、設備參數設置不當

05、用錯零部件

10、工裝夾具準備不當

六、在指責人為錯誤之前，先理解真正原因

把問題簡單歸結為人為錯誤是很容易的，
但現實中，真正的原因往往隱藏在系統、流程或管理方式之中。

因此，在責怪個人之前，更重要的是理解問題背后的根本原因。

七、如何減少人為錯誤的發生？

減少人為錯誤，可以從以下方面入手：

• 確保員工接受充分的培訓

• 為員工提供清晰、明確的操作指引

• 確保員工理解自身職責

• 建立讓員工感到安全、被信任的工作環境

• 利用技術手段提升效率、降低風險

• 建立清晰的責任和問責機制

• 保持良好的團隊溝通

• 在問題發生前識別潛在風險

• 合理使用新技術

• 若錯誤是故意行為，應采取相應的紀律措施

八、關于人為錯誤的一些補充思考

結合實踐經驗，人為錯誤通常具有以下特點：

• 常見原因包括：培訓不足、溝通不良、疲勞、壓力、分心以及設備問題

• 錯誤往往發生在兩種情形中：

• • 日常任務中因過度自信而出錯

  • 復雜任務中因技能或工具不足而出錯

• 良好的計劃和準備，可以預防一半以上的人為錯誤

• 系統設計不良，會不斷放大人為錯誤的可能性

• 人們往往高估自身能力，低估風險

• 人容易依賴直覺，而忽視邏輯

• 人也容易被無關信息干擾，因此流程和程序必須簡潔、清晰、聚焦

人為錯誤確實存在，也無法完全消除。
但在質量和管理問題中，如果把“人為錯誤”當作最終答案，往往意味著問題還沒有被真正解決

與其停留在指責個人，不如繼續追問：
是什么樣的系統，讓錯誤一次次發生？

這，才是根因分析真正的價值所在。

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