兩步法策略可預測“糖肝共病”人群的進展期肝纖維化及長期結(jié)局

近日，國際消化病學權(quán)威期刊Gut發(fā)表了CHESS肝臟健康聯(lián)盟創(chuàng)始人、東南大學附屬中大醫(yī)院院長助理祁小龍教授，中國科學院院士、中大醫(yī)院滕皋軍教授團隊題為“Two-step clinical care pathway to predict MASLD-related advanced fibrosis and long-term outcomes in type 2 diabetes”的研究，為2型糖尿病合并代謝相關(guān)脂肪性肝病（糖肝共病）人群提供了一種有效的風險分層新路徑。該研究系統(tǒng)評估了FIB-4指數(shù)聯(lián)合振動控制瞬時彈性成像（VCTE）測量的肝硬度“兩步法”策略在糖肝共病人群中的應用價值，研究證實“兩步法”不僅能夠精準識別進展期肝纖維化，還可有效預測肝功能失代償、肝細胞癌等長期不良結(jié)局。

東南大學醫(yī)學院陳玉萍、安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院董丙田、香港中文大學Xinrui Jin、東南大學附屬中大醫(yī)院劉川、溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院鄭明華、浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院梁霄、首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院孫亞朦為論文共同第一作者。CHESS肝臟健康聯(lián)盟創(chuàng)始人、東南大學附屬中大醫(yī)院祁小龍、香港中文大學Vincent Wai-Sun Wong、東南大學附屬中大醫(yī)院滕皋軍、香港中文大學Terry Cheuk-Fung Yip為論文共同通訊作者。

代謝相關(guān)脂肪性肝病目前影響全球約三分之一人群，已成為肝硬化和肝細胞癌的重要病因。2型糖尿病作為最常見的代謝性疾病，與代謝相關(guān)脂肪性肝病之間存在明確的雙向促進關(guān)系，約15%的糖肝共病人群可發(fā)展為進展期肝纖維化甚至肝硬化。一旦進入該階段，疾病進展和不良結(jié)局風險將顯著上升，因此，對于此類患者的早期識別尤為關(guān)鍵。當前國際指南推薦采用FIB-4指數(shù)聯(lián)合肝硬度的兩步法對高危人群進行風險分層，但該策略在2型糖尿病這一高風險人群中對進展期肝纖維化及肝臟相關(guān)不良事件的預測價值仍缺乏系統(tǒng)性評估。該研究旨在填補這一證據(jù)空白，評估兩步法在糖肝共病人群中的預測效能。

該研究共納入4,781例糖肝共病患者，采用多中心、分層驗證的設計。研究分為兩部分：第一部分基于中國7個中心的352名患者肝活檢隊列，以活檢確診的進展期肝纖維化為標準，系統(tǒng)比較指南推薦的FIB-4指數(shù)聯(lián)合肝硬度兩步法與其他無創(chuàng)評分（NFS、LiverRisk、Agile 3+和FAST）組合在肝纖維化風險分層中的效能。第二部分基于歐洲、美國及亞洲16個中心的4,429名患者國際VCTE預后隊列，該隊列中位隨訪51.3個月，主要終點為肝臟相關(guān)不良事件，包括肝功能失代償（腹水、食管胃靜脈曲張出血或肝性腦病）及肝細胞癌的發(fā)生。

在肝活檢隊列中，采用FIB-4指數(shù)聯(lián)合肝硬度<8 kPa和>12 kPa的兩步分層策略后，63.4%的患者被歸為低風險，9.4%為中風險，27.3%為高風險，整體正確分類率達70.5%。以NFS、LiverRisk替代FIB-4，或以Agile 3+、FAST替代肝硬度的其他兩步法不能進一步提升診斷效能。在VCTE預后隊列中，共140例（3.2%）患者發(fā)生肝臟相關(guān)不良事件。基于FIB-4指數(shù)聯(lián)合肝硬度<8 kPa和>12 kPa的分層結(jié)果：72.6%的患者被歸為低風險，其3年和5年肝臟相關(guān)不良事件累積發(fā)生率分別為0.4%和0.7%；6.8%的患者為中風險，其3年和5年不良事件累積發(fā)生率分別為0.4%和0.9%；而20.6%的高風險患者不良事件顯著升高，其3年和5年累積發(fā)生率分別達7.5%和11.8%。更為重要的是，在FIB-4中風險人群中，研究將兩步法的肝硬度截斷值優(yōu)化為<10 kPa和>15 kPa，這不僅可以將中風險人群比例由6.8%顯著降至5.6%，并對肝臟相關(guān)不良事件具有更好的區(qū)分能力。

FIB-4指數(shù)聯(lián)合肝硬度的“兩步法”策略在糖肝共病人群中可有效實現(xiàn)進展期肝纖維化及肝臟相關(guān)不良事件的風險分層。在FIB-4中風險（“灰區(qū)”）人群中，采用肝硬度10/15 kPa作為優(yōu)化的截斷值（替代國際推薦的8/12 kPa），在顯著減少“灰區(qū)”的同時，還可以提升對長期預后的預測效能。該研究為在2型糖尿病管理體系中系統(tǒng)推進代謝相關(guān)脂肪性肝病的風險篩查、分級轉(zhuǎn)診及隨訪管理提供了高質(zhì)量證據(jù)，對推動“糖肝共管”模式的規(guī)范化實施具有重要臨床和公共衛(wèi)生意義。（編輯劉敏 校對王倩 編審程守勤）