上海市政協委員、復星國際陳啟宇：從“單兵作戰”到“協同發力” 醫保商保聯動打通創新藥支付堵點

《科創板日報》2月4日訊（記者 史士云）近年來，在政策賦能、技術攻堅與市場需求的多重驅動下，我國生物醫藥產業創新活力持續迸發，一批擁有自主知識產權的高臨床價值新藥密集獲批上市。2025年，我國批準上市的創新藥數量達76 款，創下歷史新高，彰顯出產業強勁的發展動能。

與此同時，創新藥“研發難、轉化慢、支付貴”的痛點依然突出，尤其是支付端的深層次結構性短板，已成為制約產業從“跟跑”向“并跑”“領跑”跨越的瓶頸。基本醫保與商業健康險的協同機制仍待完善的當下，還面臨著多重具體困境。

一方面，商保保障水平與群眾需求存在明顯落差，參保人獲得感不足，相關數據顯示，創新藥銷售費用中基本醫保承擔44%，商業保險僅占7%，近半數費用需患者通過自費或其他渠道解決，商保保障效能未能充分釋放。

另一方面，高值創新藥支付與創新激勵機制存在結構性失衡，國家醫保談判作為創新藥準入主渠道，受基金可持續性約束呈現“以價換量” 導向，導致高臨床價值創新藥難以獲得與其真實價值相匹配的合理回報。

針對上述痛點，在今年上海兩會上，上海市政協委員、復星國際聯席CEO陳啟宇在提案中從擴大商保覆蓋、優化保障待遇、創新支付機制、強化跨部門協同的四個角度提出了建議。

陳啟宇指出，保險的核心是利用大數法則實現風險共擔，團體投保渠道在籌資效率上具有顯著優勢。他建議在政府指導下推出上海職工普惠團體醫療保險，鼓勵在滬國央企率先示范，帶動中小企業和事業單位廣泛參與。同時，通過稅收優惠、財政補貼等激勵政策，允許使用職工醫保個人賬戶余額為本人及家庭成員購買團險或 “滬惠保”，借助團體渠道的穩定性提升資金池規模與保障效率。

對于商保創新藥目錄內經過國家嚴格遴選的“真創新”成果，陳啟宇建議提高報銷比例，尤其是上海地產創新藥的保障水平，優化理賠流程并提供續保優惠，增強參保人獲得感。更為關鍵的是，應界定豁免集采考核的創新藥范圍，明確其不計入集采采購量考核、醫保自費率指標，暢通商保報銷渠道，讓醫療機構敢用、愿用創新藥。

同時，陳啟宇還建議以上海為試點，由市醫保局會同生物醫藥產業主管部門牽頭，從上一年度醫保基金結余中按比例劃撥資金，設立創新藥專項支持資金池，優先保障尚未納入國家醫保談判或談判未成功的高臨床價值本土創新藥。資金池實行精細化管理，動態補充，既能緩解企業境外上市壓力，又能引導創新資源向國內集聚，推動上海成為全球生物醫藥創新要素的“引力場”。

此外，對于強化跨部門協同方面，陳啟宇提出，由市醫保局牽頭，聯合市金融監管局、市科委建立常態化協調溝通機制，并吸納商業保險公司、創新藥企業代表參與，構建多方聯動平臺。通過統籌支付政策、保險監管與產業規劃，打通從創新研發、產業轉化到支付保障的全鏈條政策壁壘。