“小洛熙”悲劇終有定論：醫(yī)療鑒定揭示全鏈條失誤，醫(yī)院負(fù)主責(zé)

一、刺痛人心的通報(bào)

2月5日，寧波發(fā)布微信公眾號(hào)發(fā)布《關(guān)于寧波患兒術(shù)后離世醫(yī)療事件調(diào)查處置情況的通報(bào)》。

2025年11月14日，一個(gè)普通的秋日，3歲患兒許某熙（小洛熙）被推進(jìn)寧波大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院手術(shù)室。手術(shù)目的本是修補(bǔ)他心臟的兩個(gè)小洞——直徑僅3mm和7mm的混合型房間隔缺損。然而，這本該是一次擇期的、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)可控的心臟手術(shù)，卻以患兒的生命永遠(yuǎn)定格在那個(gè)夜晚而告終。

寧波市調(diào)查組的通報(bào)用冷靜客觀的語(yǔ)言記錄了這場(chǎng)醫(yī)療事故的全過(guò)程，但字里行間卻充滿了生命的重量與制度的拷問(wèn)。經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)9名權(quán)威專家組成的鑒定專家組全面審查，認(rèn)定這起事件為“一級(jí)甲等醫(yī)療事故”，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。

當(dāng)我們細(xì)讀這份長(zhǎng)達(dá)數(shù)千字的通報(bào)時(shí)，一個(gè)問(wèn)題不禁浮現(xiàn)：在一個(gè)擁有先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的三甲醫(yī)院，為何會(huì)發(fā)生如此嚴(yán)重的醫(yī)療失誤？小洛熙的離世不僅是家庭的悲劇，更是整個(gè)醫(yī)療體系需要反思的案例。

二、多重失守的醫(yī)療環(huán)節(jié)

從專家鑒定結(jié)果來(lái)看，這場(chǎng)悲劇并非單一環(huán)節(jié)的失誤，而是多個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)的“失守”：

首先，術(shù)前診斷存在偏差。專家組指出，醫(yī)院對(duì)“冠狀靜脈竇無(wú)頂綜合征”的診斷依據(jù)不足。這一看似專業(yè)的表述，實(shí)際上指向了一個(gè)根本問(wèn)題——在決定患者命運(yùn)的重大手術(shù)前，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是否已經(jīng)掌握了最準(zhǔn)確、最全面的病情信息？

其次，流程制度形同虛設(shè)。通報(bào)明確指出“未進(jìn)行術(shù)前多學(xué)科討論，術(shù)前評(píng)估欠充分”。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，尤其對(duì)于復(fù)雜的心臟手術(shù)，多學(xué)科會(huì)診已成為標(biāo)準(zhǔn)流程。不同專業(yè)的醫(yī)生從各自角度審視病例，往往能發(fā)現(xiàn)單一專科可能忽略的風(fēng)險(xiǎn)。然而這一重要安全網(wǎng)卻在關(guān)鍵時(shí)刻缺失了。

更為嚴(yán)重的是，手術(shù)操作出現(xiàn)失誤。通報(bào)指出“手術(shù)入路選擇欠謹(jǐn)慎，手術(shù)操作出現(xiàn)失誤，導(dǎo)致二次房間隔缺損修補(bǔ)，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)”。這直接導(dǎo)致了患兒承受了不必要的創(chuàng)傷和時(shí)間延長(zhǎng)的手術(shù)。此外，術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的處理和告知也“欠及時(shí)、欠規(guī)范”。

最后，術(shù)后監(jiān)護(hù)存在漏洞。專家組認(rèn)為醫(yī)方“對(duì)患兒術(shù)后病情嚴(yán)重程度、病情變化的預(yù)判和認(rèn)知不足，術(shù)后監(jiān)測(cè)不到位，處理不夠及時(shí)”。這意味著即使在手術(shù)室環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，如果術(shù)后監(jiān)護(hù)到位，仍有可能挽回生命，然而這一最后防線也未能守住。

三、制度背后的“人”的問(wèn)題

面對(duì)這起悲劇，我們不能僅僅停留在技術(shù)層面的分析。通報(bào)中暴露的幾個(gè)細(xì)節(jié)，或許能讓我們看到更深層次的問(wèn)題：

一是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的專業(yè)判斷力。雖然專家組指出患兒存在“右肺靜脈單干變異，房間隔缺損靠近右肺靜脈及下腔靜脈開(kāi)口，增加了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)”，但作為專業(yè)的心臟外科團(tuán)隊(duì)，理應(yīng)在術(shù)前對(duì)這些解剖變異有充分評(píng)估，并制定相應(yīng)應(yīng)對(duì)方案。

二是病歷記錄的真實(shí)性與規(guī)范性。通報(bào)顯示，“該病歷書(shū)寫(xiě)不夠準(zhǔn)確、全面，術(shù)前討論記錄、死亡記錄等不夠規(guī)范，個(gè)別記錄生命體征描述錯(cuò)誤”。醫(yī)療記錄不僅是法律文件，更是醫(yī)療質(zhì)量的反映。不準(zhǔn)確、不全面的記錄往往反映了醫(yī)療過(guò)程中的疏忽。

三是醫(yī)患溝通的缺失。通報(bào)明確提及“醫(yī)患溝通不力、缺乏人文關(guān)懷”。這不僅是態(tài)度問(wèn)題，更是醫(yī)療安全的重要組成部分。良好的醫(yī)患溝通能讓家屬理解治療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)獲知病情變化，也是建立醫(yī)患信任的基礎(chǔ)。

四、嚴(yán)厲問(wèn)責(zé)與制度反思

針對(duì)此次事故，寧波市采取了前所未有的嚴(yán)厲問(wèn)責(zé)措施：

主刀醫(yī)師陳某賢被吊銷執(zhí)業(yè)證書(shū)，并被免去外二科（心胸）主任職務(wù)；PICU醫(yī)師董某亞被暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)6個(gè)月；麻醉醫(yī)師嚴(yán)某雅被免去麻醉科主任職務(wù)；三名醫(yī)務(wù)人員均受到警告、罰款的行政處罰。

醫(yī)院管理層也未能幸免：醫(yī)院黨委書(shū)記陳某受到警告處分，院長(zhǎng)陳某水受到記大過(guò)處分并作免職處理，副院長(zhǎng)鄭某善作免職處理。醫(yī)院本身也因“醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度不完善、工作機(jī)制落實(shí)不到位”等問(wèn)題受到警告、罰款的行政處罰。

這種從上到下的問(wèn)責(zé)方式傳遞出明確信號(hào)：醫(yī)療安全是系統(tǒng)性工程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的失守都可能造成無(wú)法挽回的后果，相關(guān)責(zé)任人都必須承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

五、以生命為代價(jià)的教訓(xùn)

小洛熙的離世，在冰冷的醫(yī)療事故數(shù)據(jù)中增添了一個(gè)令人心碎的數(shù)字。然而，如果這次事件僅僅停留在對(duì)責(zé)任人的處罰，而沒(méi)有引發(fā)深層次的醫(yī)療體系反思和改革，那么類似的悲劇仍可能重演。

醫(yī)療安全文化的建立。通報(bào)中提到的“未進(jìn)行術(shù)前多學(xué)科討論”、“術(shù)前評(píng)估欠充分”等問(wèn)題，反映出醫(yī)院安全文化的薄弱。醫(yī)療安全不應(yīng)僅依賴個(gè)別醫(yī)生的技術(shù)和責(zé)任心，而應(yīng)內(nèi)化為整個(gè)組織的文化和制度。

技術(shù)操作規(guī)范與人文關(guān)懷的平衡。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來(lái)越依賴于技術(shù)和規(guī)范，但患者首先是“人”，而不是單純的疾病載體。通報(bào)中強(qiáng)調(diào)的“缺乏人文關(guān)懷”正是對(duì)這種失衡的警示。

透明醫(yī)療的推進(jìn)。通報(bào)中特別提及手術(shù)室監(jiān)控錄像的問(wèn)題，指出“因保護(hù)患者隱私需要，于2022年10月拆除了存儲(chǔ)硬盤(pán)，只保留監(jiān)控功能”。這一細(xì)節(jié)反映了醫(yī)療透明度與患者隱私保護(hù)之間的張力。如何在保障隱私的前提下提高醫(yī)療過(guò)程的可追溯性，是值得深入思考的問(wèn)題。

六、前路何在？

寧波市政府在通報(bào)中表示將“切實(shí)加強(qiáng)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，持續(xù)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)排查整治，完善醫(yī)療質(zhì)量安全制度，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范”。

這些承諾是必要的，但改革需要更具體的行動(dòng)：建立真正有效的醫(yī)療安全報(bào)告和學(xué)習(xí)系統(tǒng)；推動(dòng)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)模式；加強(qiáng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作和多學(xué)科診療；提高醫(yī)患溝通質(zhì)量；完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急預(yù)案。

小洛熙的生命無(wú)法挽回，但他的故事可以成為推動(dòng)醫(yī)療安全進(jìn)步的催化劑。每一次醫(yī)療事故都應(yīng)該被視為系統(tǒng)性問(wèn)題，而非個(gè)別醫(yī)生的失誤。只有當(dāng)整個(gè)醫(yī)療體系建立起真正以患者安全為核心的文化和制度時(shí)，我們才能減少甚至避免類似悲劇的重演。

生命只有一次，醫(yī)療沒(méi)有“重來(lái)”按鈕。小洛熙的離世是寧波醫(yī)療系統(tǒng)的警鐘，也應(yīng)該是全國(guó)醫(yī)療界反思的契機(jī)。在這個(gè)醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的時(shí)代，我們更需要回歸醫(yī)療的本質(zhì)——尊重生命，敬畏職責(zé)，以最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對(duì)待每一位患者。