127分鐘生死競速：肝移植術(shù)中心跳驟停患者的奇跡復(fù)蘇

作者：深圳市第三人民醫(yī)院 手術(shù)麻醉科 劉民強

術(shù)中心跳驟停，持續(xù)胸外心臟按壓127 分鐘，復(fù)蘇后無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

今天為大家?guī)硪粋€術(shù)中心跳驟停病例，從持續(xù)胸外心臟按壓到復(fù)跳共計127分鐘，10日后患者病情穩(wěn)定出院，現(xiàn)匯報如下：

患者陳某，男，47歲，170cm，55kg。因“發(fā)現(xiàn)肝惡性腫瘤17月余”入院。既往有高血壓，平素血壓控制可，有乙肝病史，一直規(guī)律抗病毒治療。1年余前曾行TACE 術(shù)治療及腫瘤免疫+靶向治療（瑞戈菲尼 80mg qd +阿替利珠單抗 1500mg+貝伐珠單抗500mg。

入院診斷：1.肝惡性腫瘤 2.乙型肝炎肝硬化 3.肝功能不全 4.高血壓 5.甲胎蛋白異常 6.腹腔積液；

入院相關(guān)實驗室檢查提示 鈉 132.2 mmol/L ↓, 氯 108.0 mmol/L ↑, 白蛋白 32.9 g/L ↓, 總膽紅素 23.0 μmol/L ↑, δ膽紅素 9.10 μmol/L ↑, 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 88.8 U/L ↑, 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 68.1 U/L ↑, 堿性磷酸酶 367 U/L ↑, r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 426.4 U/L ↑, (急診腎功能七項) 肌酐 54.0 μmol/L ↓。PET-CT提示“肝癌靶免+介入治療后”復(fù)查，肝S5/8碘油沉積灶周圍代謝稍高灶，代謝較前減低；肝S7/8斑片狀稍低密度影；肝S4/8高代謝灶；原肝S2及S4稍低密度影，現(xiàn)新見碘油沉積；肝門區(qū)及腹膜后區(qū)小淋巴結(jié)炎性增生，較前大致相仿。其余相關(guān)實驗室檢驗、心電圖、心臟彩超未見明顯異常。

圖1 術(shù)前心電圖

2026-01-02日擬在全麻下行同種異體原位肝移植術(shù)，具體如下：

圖2 手術(shù)當(dāng)日麻醉記錄單A

圖3 手術(shù)當(dāng)日麻醉記錄單B

9：27入手術(shù)室，入室神志清楚，BP 166/93mmHg，HR 77次/分，R 18次/分，SPO2 98%，持續(xù)輸注醋酸鈉林格氏液

9：35麻醉前用藥：山莨菪堿5mg

9：40全麻誘導(dǎo)：依托咪酯10mg、丙泊酚50mg、舒芬太尼20ug、順式阿曲庫銨16mg

9：44氣管插管

9：45全麻維持：持續(xù)吸入地氟烷+丙泊酚+舒芬太尼+順式阿曲庫銨持續(xù)泵注

9：50橈動脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓

9：57超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯（0.33%羅哌卡因200mg）

10：00－10：25術(shù)前抗生素：依拉環(huán)素50mg靜脈滴注

10：00－10：25左股動脈穿刺置PICCO導(dǎo)管、右頸內(nèi)靜脈穿刺置入三腔中心靜脈導(dǎo)管及透析管

圖4 切皮前心電監(jiān)護情況

10：30輸注白蛋白（150ml加入醋酸鈉林格氏液*2）

10：40切皮

10：43術(shù)前述肌松不足，靜脈注射順式阿曲庫銨4mg，手術(shù)繼續(xù)進行，隨即血壓驟降，立即予多巴胺1mg靜脈注射，去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵注

圖5 10：46心電監(jiān)護情況

10：49患者心率明顯下降，立即呼救，持續(xù)胸外心臟胺壓

10：50腎上腺素1mg靜脈注射

圖6 10：53心電監(jiān)護情況

10：55阿托品0.5mg靜脈注射

10：56腎上腺素1mg靜脈注射

10：59電除顫

11：00地塞米松10mg靜脈注射，輸注5%NaHCO3

11：01－11：20甲強龍500mg靜脈滴注

11：03電除顫

11：06利多卡因100mg靜脈注射

11：06氯化鈣1g靜脈注射

11：07腎上腺素1mg靜脈注射

圖7 11：07心電監(jiān)護情況

11：12利多卡因100mg靜脈注射

11：13電除顫，觀察雙側(cè)瞳孔5mm，使用冰帽腦保護

圖8 11：14心電監(jiān)護情況

圖9 術(shù)中血氣情況

11：21阿托品0.5mg靜脈注射

11：25腎上腺素1mg靜脈注射

11：26電除顫

11：30床邊心電圖提示持續(xù)無脈性室顫，床旁超聲未見心臟收縮，擬行VA-ECMO輔助治療

11：38使用心肺復(fù)蘇機行胸外心臟按壓

圖10 11：40心電監(jiān)護情況

11：50右股靜脈穿刺置入ECMO引血管

11：52阿托品0.5mg靜脈注射

12：05左股動脈穿刺置入ECMO回血管

12：15VA-ECMO轉(zhuǎn)流開始

12：57恢復(fù)竇性心率

13：00氯化鈣0.5g靜脈注射

13：03氯化鉀0.5g靜脈泵注

圖11 13：10心電監(jiān)護情況

13：20患者出現(xiàn)自主呼吸及呼吸機人工對抗，靜脈注射順式阿曲庫銨6mg后緩解。床旁超聲顯示：下腔靜脈寬大2.3-2.5cm，變異度＞50%，心臟收縮有力，室壁運動不協(xié)調(diào)。雙肺A線為主，未見胸腔、腹腔積液。適當(dāng)擴容后MAP漸恢復(fù)至術(shù)前水平。經(jīng)多學(xué)科討論，暫不考慮行冠脈造影及床旁胸片檢查。

14：02送ICU予美羅培南、卡泊芬凈、萬古霉素廣覆蓋抗感染，咪達唑侖、丙泊酚、羥考酮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、亞低溫腦保護、腦氧監(jiān)測、顱腦超聲監(jiān)測腦血流、補液擴容、強心升壓、營養(yǎng)心肌、腦神經(jīng)，補充白蛋白，霧化排痰、輸血，糾酸，抗凝，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、抑酸護胃等對癥支持治療，病情漸穩(wěn)定。

圖12 入ICU 3小時床旁心電圖情況

圖13 入ICU 7小時床邊心電監(jiān)護情況

圖14 術(shù)后24小時床旁心電圖情況

術(shù)后當(dāng)天、次日床旁心電圖均提示Q-T期間延長。

術(shù)后48小時，患者循環(huán)穩(wěn)定，心肌酶高值持續(xù)下降，經(jīng)綜合評估后拔除VA-ECMO，停止鎮(zhèn)靜、亞低溫治療。頭顱CT掃描未見異常。

值得一提的是，患者心肺復(fù)蘇期間腦氧飽和度一直波動于77－83，復(fù)蘇后未見抽搐，病理反射未引出，術(shù)后72小時完全清醒，對指令反應(yīng)準(zhǔn)確，床旁心電圖未提示Q-T期間延長，予拔除氣管導(dǎo)管，高流量吸氧24小時后改普通鼻導(dǎo)管吸氧，患者對答如流，無認知功能障礙。

術(shù)后5日，患者經(jīng)多學(xué)科評估，患者無中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，轉(zhuǎn)普通病房，術(shù)后10日心功能基本恢復(fù)正常出院。

圖15 術(shù)后72小時床旁心電圖情況

圖16 術(shù)后9日心生化情況

針對該患者術(shù)中心跳驟停原因，

術(shù)后多學(xué)科病例討論要點如下：

心內(nèi)科：結(jié)合病歷病程及輔助檢查時示急性冠脈事件相關(guān)性小，且心臟頓抑，不符合急性冠脈事件表現(xiàn)，考慮麻醉后迷走神經(jīng)興奮有關(guān)。

ICU：術(shù)前心電圖正常，術(shù)中患者ECMO支持后，積極擴容補液后，患者心跳恢復(fù)好，心電圖監(jiān)測未見異常ST段改變，結(jié)合心內(nèi)科會診意見，急性心肌梗死暫不支持。追問病史，患者曾對白蛋白出現(xiàn)過高熱過敏反應(yīng)，本次手術(shù)有使用白蛋白，但后續(xù)高級心肺復(fù)蘇期間繼續(xù)使用大量白蛋白，未再出現(xiàn)心跳停止事件，IgE及嗜酸性粒細胞均正常范圍，白蛋白過敏依據(jù)不足。總體而言，患者本次心跳驟停與醫(yī)源性操作相關(guān)性較大，患者術(shù)前一般情況較好，無心源性梗阻高危因素，肺栓塞及冠心病評估屬于低危人群，術(shù)中表現(xiàn)為快速低心排為主、心臟頓抑表現(xiàn)，持續(xù)無脈性室顫（心電不穩(wěn)定），考慮藥物相關(guān)心臟電活動直接受到抑制可能性大。

醫(yī)務(wù)科：雖然患者術(shù)前心電圖正常，但為術(shù)前半月的心電圖，在此期間可能發(fā)生改變，首先考慮藥物相關(guān)性的心律失常（長Q-T間期綜合征），患者術(shù)前使用抗腫瘤藥物、術(shù)中使用依拉環(huán)素及部分麻醉藥物均可引起Q-T間期延長，多種藥物相互疊加導(dǎo)致心跳驟停。

肝移植科：患者開腹時存在腹肌緊張，追加肌松藥后立刻切開腹膜，患者可能系疼痛敏感度極高人群，在肌松藥作用時間不足的情況下，此時易發(fā)生明顯的肌肉牽張反射，興奮迷走神經(jīng)，牽張反射可直接導(dǎo)致心跳停搏并進入心律不應(yīng)期，且術(shù)前患者容量不足，因此心跳驟停后難以復(fù)蘇。建議進一步請外院專家會診，明確病因，規(guī)避此類不良事件發(fā)生。

麻醉科：患者心跳驟停后經(jīng)充分胸外按壓仍難復(fù)蘇，加上心電圖提示持續(xù)無脈性室顫，一直未出現(xiàn)直線狀態(tài)，結(jié)合5H5T5C,考慮藥物因素可能性大。

圖17 常見心跳驟停原因

以下為該患者術(shù)中用藥情況：

一、麻醉藥

依托咪酯? 30-60秒起效，維持5-15分鐘。

丙泊酚 15-45秒起效，維持4-8分鐘。

舒芬太尼? 靜脈注射后30-60秒起效，作用時間約15-20分鐘。

順式阿曲庫銨? 靜脈注射后2-3分鐘起效，作用時間約20-30分鐘。

地氟烷? 吸入后1-2分鐘起效，作用時間隨吸入濃度調(diào)整。

羅哌卡因? 局部浸潤麻醉后10-15分鐘起效，作用時間約2-4小時。

二、輸液

醋酸鈉林格氏液? 靜脈輸注后立即起效，作用時間取決于輸注速度和劑量。

白蛋白? 靜脈輸注后立即起效，作用時間約12-24小時。

三、術(shù)前用藥

山莨菪堿? 靜脈注射后1-2分鐘起效，作用時間約2-4小時。

四、術(shù)前抗生素

依拉環(huán)素? 靜脈注射后30-60分鐘起效，作用時間約12-24小時。

結(jié)合病人當(dāng)時情況，全麻誘導(dǎo)后無任何異常，心跳驟停發(fā)生于血壓下降后，暫不考慮全麻藥問題。可疑藥物為：

1、局麻藥羅哌卡因，類似布比卡因的心臟毒性麻醉。理由：心跳驟停發(fā)生于該藥有效作用時間內(nèi)，加上該藥可引起Q-T間期延長，故心跳恢復(fù)極為困難，ECMO輔助后血藥濃度被稀釋后心跳恢復(fù)。疑點：總量未超過200mg，推藥前回抽未見血，發(fā)生時間超過用藥30min，復(fù)蘇期間未嘗試脂肪乳治療。

2、白蛋白。理由：為血制品，且患者之前輸注后有不適表現(xiàn)，加入醋酸鈉林格氏液一同輸注也不合適。雖然當(dāng)前不少醫(yī)院均采用此辦法（穩(wěn)定滲透壓），但該藥品說明書提示不得與其它藥物混合（部分國產(chǎn)品牌提示可采用生理鹽水或葡萄糖稀釋）。疑點：患者無氣道升高、皮疹等表現(xiàn)，入ICU后繼續(xù)使用未見不良反應(yīng)。

3、術(shù)前抗生素依拉環(huán)素。理由：該藥可引起Q-T間期延長，與靶向抗腫瘤治療（瑞戈菲尼+阿替利珠單抗+貝伐珠單抗）疊加易引起心跳驟停，且該患者心跳驟停發(fā)生于該藥剛輸注結(jié)束不久，ECMO輔助后血藥濃度被稀釋，故心跳恢復(fù)。疑點：靶向抗腫瘤治療發(fā)生于1年余前，術(shù)前半月心電圖未見明顯異常。

綜多學(xué)科意見，我科認為患者心跳驟停的原因可能為多種可引起Q-T間期延長的藥物疊加作用的結(jié)果。對此，我科提出以下整改方案：

1

提倡羅哌卡因+腎上腺素

2

禁止醋酸鈉林格氏液+白蛋白

3

確保術(shù)前抗生素緩慢靜脈滴注

4

對于重大手術(shù)或危重患者，術(shù)前要求提供1周內(nèi)心電圖

該患者從持續(xù)胸外心臟按壓到復(fù)跳共計127分鐘，復(fù)蘇后無認知功能障礙，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，說明本團隊心肺復(fù)蘇及時、按壓質(zhì)量高，無腦缺氧，為不幸中的萬幸。但心跳驟停的原因仍未明確，期待同仁們一同探討！

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