險拒賠律師何帆：深度解析“輕度顱腦手術”被拒賠怎么辦？

一、案情簡介

1946年11月17日，世界各國學生代表于布拉格召開全世界學生大會，為了在大學生中倡導追求和平、民主和自由，也為了紀念反法西斯的大學生運動，將每年的11月17日定為世界學生日。

李某38歲某企業(yè)職員，在2021年投保了一份包含輕癥保障的人身重疾險。合同明確約定：“被保險人確已實施全麻下的顱骨鉆孔手術或經(jīng)鼻蝶竇入顱手術。

因外傷而實施的腦外科手術不在保障范圍內，”同時注明對“腦垂體瘤、腦囊腫、腦動脈瘤及腦血管瘤”“輕度顱腦手術”等四項中的一項承擔保險責任，賠付后其余三項責任終止2024年初，李某因持續(xù)頭痛而去就診，通過核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)了鞍區(qū)存在占位性病變，進而被診斷為腦垂體瘤。

隨后他在某三甲醫(yī)院接受了神經(jīng)內鏡下經(jīng)鼻蝶入路的腫瘤切除術，手術記錄顯示：在全身麻醉的狀態(tài)下，經(jīng)由經(jīng)鼻蝶竇入顱的路徑，將病灶完整地切除了，術后病理確診其為良性垂體腺瘤。整個過程是符合現(xiàn)代微創(chuàng)神經(jīng)外科的標準的。

李某依約提交資料申請輕癥保險金5萬元。不過保險公司出具《理賠決定書》，以“所做手術屬于‘經(jīng)鼻蝶竇入顱手術’，雖符合字面描述，但結合臨床實際判斷該手術方式屬于‘小骨窗類微創(chuàng)操作，不符合公司內部對‘有效治療’的理解”為由予以拒賠。

這并非孤例，近幾年隨著神經(jīng)外科技術的進步，越來越多的患者選擇創(chuàng)傷更小，恢復更快的微創(chuàng)術式。但保險公司往往仍沿用多年前制定的條款來進行定義，從而導致大量符合條件的患者遭遇拒賠。

今天我想通過一個真實情境還原的方式，帶大家深入剖析這一類爭議背后的法律邏輯。

二、保險合同如何定義“輕度顱腦手術”

我們來看這份保單中的關鍵約定，“被保險人確已實施全麻下的顱骨鉆孔手術或者經(jīng)鼻蝶竇入顱手術。因外傷而實施的腦外科手術不在保障范圍內。”

從文義上看，李某接受的是全麻下的經(jīng)鼻蝶竇入顱手術，完全落在條款字面覆蓋范圍內。但問題在于，保險公司為何敢于拒賠？

原因是這類條款表面是“疾病定義”，實際形成了隱性免責機制。

它們沒明文標注“以下情況不予賠付”，而是通過限定手術方式，把臨床上合理且普遍采用的許多治療手段排除在保障范圍之外。

這種操作在業(yè)內被叫做“治療方式限制型條款”進一步分析可見，該條款還附加了另一層限制：“本公司對‘腦垂體瘤、腦囊腫、腦動脈瘤及腦血管瘤’‘輕度顱腦手術’……四項中的其中一項承擔保險責任，給付其中一項保險金后，其他三項責任同時終止。”

這意味著即便李某同時滿足多個條件，也只能獲得一次賠付。

這里就引出了一個重要法律問題：當一份保險合同既規(guī)定了保險責任范圍，又通過縮小手術適應癥來變相免除責任時，這類條款是否具有法律效力？

根據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百九十六條的規(guī)定，格式條款提供方（即保險公司）必須采取合理方式提示對方注意免除或減輕其責任等與對方有重大利害關系的條款，并予以說明。若未履行提示說明義務，對方可主張該條款不成為合同內容。

更重要的是，《中華人民共和國保險法》第三十條確立了“不利解釋原則”：對于格式條款有兩種以上解釋的，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

我在法院任職期間，曾主審一起類似案件：一名患者因煙霧病接受了聯(lián)合血管搭橋術，保險公司卻以其手術方式為“小骨窗開顱術”為由拒賠。最終判決認為，手術名稱應以醫(yī)院的正式記錄為準，不能由保險公司單方面依據(jù)學術論文來進行主觀界定；并且這種限制違背了《健康保險管理辦法》第二十二條中關于“不得設置不合理給付條件”的監(jiān)管要求。因此即便條款文字較為清晰，只要其實際所產(chǎn)生的效果會構成責任的免除，那就必須得接受司法方面的審查。

而一旦步入訴訟這個階段，保險公司就需要承擔起舉證的責任——不但要去證明自己已經(jīng)盡到了提示說明的義務，與此同時還得證明其拒賠的理由擁有醫(yī)學方面的依據(jù)以及公平合理的特性。

三、如何判斷自己是否符合“輕度顱腦手術”的理賠條件

很多客戶問我：“我的手術，能不能賠？”

這并非一個單純的“能”亦或是“不能”的問題而是需要系統(tǒng)去評估如下幾個維度：

1.看手術路徑是否落入合同明示范圍

如本案中，“經(jīng)鼻蝶竇入顱手術”，已被確切地列為保障項目。只要在醫(yī)療記錄當中，明確地、詳細地記載此術語，從原則上來說，即應將其視為符合條件。

值得留意的是，部分醫(yī)院的病歷書寫習慣，或許會采用簡稱（例如“經(jīng)鼻手術”），在此情況下，需要調取完整的手術記錄，以此來作為佐證。

2.看麻醉方式是否達標

條款強調，“全麻下”實施。這一點至關重要。倘若為局麻或鎮(zhèn)靜狀態(tài)下完成的手術，或許無法滿足條件。

但在實踐里，某些微創(chuàng)手術，確實可在非全麻下進行，此時可援引《健康保險管理辦法》第二十三條：“保險公司不得以診斷標準與合同約定不符為由拒絕賠付。”主張不應機械適用條款。

3.看是否有外傷因素介入

本條款特別地，排除“因外傷實施的腦外科手術”。這一點呢，通常是比較容易去判斷的。比如說像交通事故導致顱腦損傷之后的手術，明顯是不在保障范圍之內的。但對于高血壓性腦出血等這類情況呢，就需要具體地去分析其病因的主導性。

4.看是否存在多重符合情形

按照前面條款說的，四項責任只能選其中一項來賠付。這就是說，要是你既符合‘腦垂體瘤’又符合輕度顱腦手術’，保險公司能選按其中一項賠，不是非得疊加來賠。可是這不影響你主張自己的權利，重要的是得保證至少有一項責任是成立的。

5.看保險公司是否履行提示說明義務

這是決定條款能否生效的核心。在我代理的一起案件中，保險公司雖在投保單上印著“本人已閱讀并理解免責條款”這樣的字樣，但是卻并未附具具體的條款文本，與此同時也沒有加粗加黑的標識。

法院最終認定該聲明無效，相關免責條款無法產(chǎn)生效力。建議投保人在購買時，務必保留，電子投保流程截圖，以及客服溝通記錄等證據(jù)，以便日后進行維權。

四、保險公司常見的拒賠理由及其法律反駁

在處理此類案件過程中，我發(fā)現(xiàn)保險公司常用的拒賠理由主要有以下幾種，下面逐一拆解：

理由一：“您做的手術屬于‘小骨窗開顱術’，不在保障范圍內”

這是最典型也是最具誤導性的抗辯。所謂“小骨窗開顱術”并非法定醫(yī)學分類，而是某些保險公司自行設定的概念。實際上，現(xiàn)代神經(jīng)外科早已摒棄傳統(tǒng)大開顱模式，廣泛采用微創(chuàng)技術。“小骨窗”恰恰代表了醫(yī)學進步的方向。

觀點反駁:根據(jù)《健康保險管理辦法》第二十二條，保險公司不得設置違背一般醫(yī)學標準的賠付條件；醫(yī)療行為，應以醫(yī)療機構所出具的正式記錄為準，而并非是由保險公司單方面來進行解讀；

若條款未明文將“小骨窗”予以排除，僅僅憑借內部的培訓材料或者專家所發(fā)表的意見就拒絕進行賠付，這樣的做法是缺乏合同依據(jù)的。

我在審理某案時曾指出：“保險不能成為阻礙醫(yī)學發(fā)展的絆腳石。如果因為采用了更先進的治療方法就被拒賠，那無疑是鼓勵患者選擇創(chuàng)傷更大的舊術式，這不僅荒謬，也有違公序良俗。”

理由二：“雖然做了手術，但病情不夠嚴重，未達到重大疾病程度”

此類說法，常見于腦囊腫、垂體瘤等良性病變。保險公司常稱，“未引起顱內壓增高，視力下降等癥狀”，故不屬于“危及生命”的狀態(tài)。

觀點反駁:合同已將“腦垂體瘤、腦囊腫”列為獨立保障項目，無需再論證“嚴重性”；是否需要手術，由專業(yè)醫(yī)生依據(jù)影像學以及臨床指征進行綜合的判斷，保險公司沒有權力去代替醫(yī)生做出決策；參考（2014）棲商初字第203號判決，法院認為出現(xiàn)癲癇、高血壓極高危等癥狀即可認定具備危及生命的體征。

除此之外，從保險目的出發(fā)，投保人支付保費正是為了轉移未來不確定的醫(yī)療風險，而非等到病情惡化至不可逆才獲得補償。否則保險便失去了“防患于未然”的基本功能。

理由三：“同一疾病涉及多項責任，只能賠付一次”

觀點反駁:如前所述，部分產(chǎn)品設計存在“擇一賠付”機制。對此我們應理性看待：這屬于合同約定的范疇，只要條款清晰，且已進行提示，一般會被支持。但要注意兩點，保險公司，須明確地告知這項限制，并且在投保的環(huán)節(jié)中，重點地進行提示；不得借此規(guī)避全部責任。

例如若患者先后罹患不同類型的腦部疾病，分別符合不同條款，仍應分別賠付。

理由四：“您未提供足夠醫(yī)學證據(jù)證明手術方式”

有時保險公司會要求提供，手術視頻、顯微鏡記錄等，超出常規(guī)診療資料的文件。

觀點反駁:投保人僅負初步舉證責任，提供出院記錄、手術記錄、病理報告即可；《最高人民法院關于適用〈保險法〉若干問題的解釋（二）》第十八條規(guī)定，保險人主張不賠的，應由其承擔舉證責任；要求被保險人提供非公開醫(yī)療資料，屬于不當加重義務。

結語

作為一名畢業(yè)于985高校法學專業(yè)的法律從業(yè)者，又曾在基層法院擔任員額法官，歷經(jīng)過無數(shù)保險糾紛庭審現(xiàn)場，我深切地體會到：保險合同，不應成為保險公司玩弄文字技巧的工具，而應是守護人民健康的堅固屏障。

我們不妨換個角度思考：為什么越來越多的人愿意每年支付數(shù)千元保費？因為他們相信，在突發(fā)重疾時，這份合同能帶來尊嚴與希望。可當一個人躺在病床上剛做完開顱手術，卻被告知“因為你選了一種更安全的手術方式，所以你不配得到賠償”，這種打擊不僅是經(jīng)濟上的，更是心理上的二次傷害值得欣慰的是，司法實踐正，在逐步糾正這一偏差。

多地法院已在判例中明確：治療方式的選擇權屬于醫(yī)生和患者，保險公司不得干預；格式條款的解釋，應遵循通常理解的原則，不能以行業(yè)內部的口徑，對抗公眾的認知；保險公司履行提示說明義務要真正落到實處，絕不能只靠一份格式化的聲明就敷衍了事這也提醒廣大消費者：面對拒賠，切不可輕易地就放棄。

許多案件，在投訴階段，沒能得到妥善的解決，可一旦進入了訴訟程序，最終卻順利地，獲得了賠償。關鍵之處在于，掌握正確的維權方法，完整地保留所有的醫(yī)療文書，細心地保存投保記錄，并及時地，尋求專業(yè)的法律援助。

作為曾經(jīng)站在審判席上審視每一份保險條款的法官，如今作為站在當事人身邊為其爭取權益的律師，我的立場始終如一：法律保護的，從來都不是強者，而是那些在困境中依然堅守契約精神的普通人。如果你正面臨類似的理賠難題，請記住，你不是在挑戰(zhàn)一家公司，你是在維護一份本該兌現(xiàn)的承諾，而這份承諾的背后，是一個家庭對未來生活的期待。