2025年第一批醫(yī)保飛檢違規(guī)案例公布！多家醫(yī)院被查

　　2025年第一批飛檢中，多家大型公立醫(yī)院、民營醫(yī)院因嚴重違規(guī)被通報，暴露出公立醫(yī)院、民營醫(yī)院在內(nèi)部管理、成本控制等方面的深層次問題。盤點幾個典型案例：

　　飛檢違規(guī)典型案例

　　1. 內(nèi)蒙古自治區(qū)的某醫(yī)院違規(guī)情形格外典型。飛行檢查結(jié)果顯示，這家醫(yī)院存在多達82項問題，違法違規(guī)涉及的金額高達3466.7萬元。然而，在規(guī)定的自查自糾時間內(nèi)，該院退回的醫(yī)保基金金額為零（直到飛檢結(jié)束兩周后，才退回3.23萬元）。

　　更嚴重的是，部分問題此前在檢查中就已被明確指出，但醫(yī)院并未進行徹底整改，此次檢查時這些問題依舊大面積存在，這屬于典型的“屢查屢犯”現(xiàn)象。

　　2. 江西省九江市某醫(yī)院被查出42項問題，涉及金額592.8萬元，但該院僅自查自糾退回1.96萬元。

　　3. 河北省石家莊市某醫(yī)院存在86項問題，涉及金額2000.9萬元，自查退回僅108.2萬元。

　　4. 重慶市某醫(yī)院，被查出超敏C反應(yīng)蛋白測定、血清載脂蛋白等過度檢查，以及淚道沖洗與淚小點擴張重復(fù)收費等問題，涉及醫(yī)保基金323萬余元。

　　渝中區(qū)醫(yī)保部門對其處以退回違規(guī)資金并罰款392萬余元的雙重處罰。這一案例表明，檢查檢驗科已成為公立醫(yī)院違規(guī)的新焦點領(lǐng)域。

　　這些問題的存在與公立醫(yī)院運營壓力大、成本控制難、內(nèi)部治理機制不完善密切相關(guān)。

　　除二三級醫(yī)院外，2025年第一批飛檢還將矛頭指向了民營醫(yī)療機構(gòu)，揭示出醫(yī)保違規(guī)問題在醫(yī)療體系中的普遍性。

　　與大型醫(yī)院相比，基層機構(gòu)的違規(guī)行為往往單項金額較小，但頻次高、范圍廣，同樣不容忽視。

　　重慶市武隆區(qū)的飛檢結(jié)果很有代表性。本次檢查對象涵蓋不同性質(zhì)機構(gòu)，抽查的6家單位包含公立醫(yī)院（2家）、民營醫(yī)院（2家）及零售藥店（2家）。其中某民營醫(yī)療機構(gòu)涉及違規(guī)資金66.76萬元，某公立醫(yī)院存在21.35萬元違規(guī)費用，均被實施等額行政處理。值得注意的是，兩家藥店雖違規(guī)金額較小（分別為462.2元與8776.91元），但違規(guī)行為的發(fā)現(xiàn)折射出監(jiān)管觸角向基層延伸的趨勢。

　　典型案例顯示，某民營醫(yī)院的違規(guī)操作暴露了基層民營醫(yī)療機構(gòu)的典型頑疾：其一，實施非必要檢驗項目（如重復(fù)開展B型鈉尿肽檢測、血漿D-二聚體測定）；其二，診療項目套換（將自費中藥熱奄包治療偽報為醫(yī)保目錄內(nèi)封包治療）；其三，藥品超適應(yīng)癥使用（如注射用血塞通用于非說明書病癥、擴大磷酸西格列汀片使用范圍）。此類機構(gòu)在經(jīng)營壓力下易觸發(fā)系統(tǒng)性違規(guī)風險，亟待建立差異化監(jiān)管機制。

　　這些問題與中小醫(yī)院服務(wù)能力不足、創(chuàng)收渠道有限、專業(yè)人才缺乏等結(jié)構(gòu)性因素密切相關(guān)。

　　七類違規(guī)行為盤點

　　第一類：采取減免自付費用，返現(xiàn)回扣的方式，誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)。

　　處罰結(jié)果中止協(xié)議2個月。

　　第二類：超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》診療科目，開展醫(yī)療服務(wù)并納入醫(yī)保基金支付。

　　怎么理解，例如說：某口腔機構(gòu)沒有種植資質(zhì)，但是使用醫(yī)保收取種植項目的費用，

　　第三類：醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍開具醫(yī)保處方并納入醫(yī)保基金支付。

　　這里會有三種情況。① 醫(yī)師是否是醫(yī)保醫(yī)師？醫(yī)保醫(yī)師有專屬的醫(yī)保編碼，沒有編碼進行署名結(jié)算的，違規(guī)！

　　② 是否具有單獨開具處方的資質(zhì)，助理醫(yī)師及以下是不能單獨開處方的。

　　③醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍限制。

　　第四類：未及時退還因診療計劃需要已結(jié)算，但實際未發(fā)生費用的。

　　例如中醫(yī)診治，按療程來計費，時間跨度較大，首次一次性收取了整個療程的費用，但實際沒有做完治療的，這里建議按實際治療的進度收費，不建議一次性收完。

　　第五類：正常營業(yè)時間內(nèi)，未按規(guī)范要求設(shè)置工作人員在崗。

　　這個也好理解，就是定點零售藥店存在執(zhí)業(yè)藥師不在崗售賣處方藥。

　　第六類：中醫(yī)診所未按規(guī)范開展埋針治療的。

　　沒有按照文件來，也有很多種可能，一個是技術(shù)診療過程不規(guī)范，二是收費的單位和部位出現(xiàn)錯誤。

　　第二至六類處罰：記3分，約談主要負責人，追回醫(yī)保使用基金，并處違約金。

　　第七類：藥品耗材進銷存管理不規(guī)范。

　　處罰結(jié)果：扣一分，約談主要負責人。追回醫(yī)保使用基金，并處違約金。這一項問題很多，后續(xù)會專門出一期內(nèi)容分析。

　　來源：院長微課堂、齊啦科技、民營院長俱樂部（本文內(nèi)容及圖片來源網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)或知識產(chǎn)權(quán)歸原創(chuàng)者所有。除非無法確認，“醫(yī)務(wù)之聲”都會標明作者及出處。本平臺選用僅用于科普，不作任何商業(yè)用途。如有侵權(quán)煩請告知，我們會立即刪除并表示歉意。感謝！)