十元“學平險”，理賠成難題，赫山區法院調解一起保險糾紛

十元"學平險"

理賠成難題

赫山區法院調解一起保險糾紛

10元的“學平險”，能保重大疾病嗎？

“學平險”作為面向廣大學子的普惠型保險，本應雪中送炭，卻在理賠時遭遇“條款解釋”之爭。保險公司以“疾病未達合同約定重疾標準”為由拒賠，家屬在無奈中訴至法院。近日，益陽市赫山區人民法院審結了這樣一起保險合同糾紛案件。

案情：2024年3月，本案原告在愛女小言一年級下學期開學時，選擇為其投保了被告益陽某保險公司的“學平險”，保險費用為10元，保險期限為2024年3月1日至2024年8月30日，包含重疾險與意外傷害險，其中普通重大疾病和其他重大疾病的保額為10萬元。

2024年6月4日，小言突發高熱、昏厥，被家人送往醫院住院治療，醫院診斷為：1.視神經脊髓炎譜系疾病：①中樞性呼吸衰竭，②四肢癱瘓；③神經源性腸；2.墜積性肺炎；3.消化道出血；4.非萎縮性胃竇胃炎；5.中毒貧血；6.電解質、酸堿平衡紊亂。在治療的第24天，小言離世，治療期間，原告為救治愛女支付醫療費12萬余元。

處理完孩子的身后事，原告于2024年8月向被告保險公司提出理賠，被告保險公司以“本次事故未達到保單中約定的重疾情形，不屬于本保單約定的保險責任范圍”為由向原告出具了《不予受理通知書》，原告為尋求救濟，訴至法院。

在庭審中，原告陳述保險條款釋義部分規定“癱瘓”屬于基本重大疾病，而保險公司稱此種情形不包含其他疾病引發的癱瘓，且被保險人所患視神經脊髓炎并不屬于重大疾病。在法庭調查階段，法官對原告投保時的情形、被告是否對相關保險條款進行說明、以及對條款中部分醫學專業詞匯的含義進行詢問。根據雙方的證據，結合雙方的訴辯意見和庭審中的陳述，法官開展調解。

承辦法官認為，重大疾病并非明確的醫學概念，相對于“一般疾病”而言，治療困難、花費巨大、后果嚴重的疾病均屬于一般人所理解的重大疾病，本案被保險人投保時身體健康，突發疾病且病情急轉直下，診療記錄中載明：“現患兒無自主呼吸、不能自主排便、不能自主活動”。結合其治療難度和死亡結果，應屬一般人所理解的重大疾病。

案涉“學平險”對重大疾病的范圍雖進行了明確的定義，亦對重大疾病和不在保障范圍內的疾病進行了列舉式限定，免除或減輕了保險人對其所列舉的重大疾病種類以外的保險責任，通過列舉式限定重大疾病含義的行為，與一般人所理解的重大疾病含義發生了沖突。對此，被告保險公司應負有向投保人明確說明其所承保的重大疾病種類的義務，而被告未能舉證證明其對重大疾病的范圍盡到提示說明義務，應承擔舉證不能的法律后果。

經調解，被告保險公司最終同意向原告支付重大疾病保險金10萬元。雙方達成調解協議，本案得以妥善解決。

法官說法

“學平險”是針對在校學生的綜合保險，通常由學校代保險公司向學生及家長推廣，主要用于覆蓋學生在校期間可能面臨的意外傷害、疾病醫療等風險，旨在為廣大學生群體提供基礎風險保障，具有強烈的普惠性質。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款之規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”

對于保險條款所涉醫學專業概念，保險公司未舉證證明其已作常人能夠理解的解釋說明義務的，因承擔舉證不能的不利后果。保險公司在推廣和承保過程中，應對專業性較強、容易引發爭議的條款，尤其是責任免除或限制性內容，履行清晰、全面的解釋義務，避免在理賠時出現理解偏差，以切實發揮保險保障功能。

來源：益陽市赫山區人民法院官網

三審：李 杏

二審：皮宣文

一審：李鑫航

供稿：楊 月

2025年第127期之一

總第1845期