大咖解碼：謀當下，策未來——探尋ESBL-E防治的深層意義

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關口前移，通過有效診治產ESBLs細菌感染，可力防ESBL-E發生耐藥（CR）進化，從而解決我國革蘭陰性菌產ESBLs和碳青霉烯酶這兩大難題。

超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）是能夠水解青霉素類、頭孢菌素及氨曲南的一類β-內酰胺酶，其全球流行形勢正隨著β-內酰胺藥物的廣泛使用而日趨嚴峻[1，2]。臨床常見的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，產酸克雷伯菌、奇異變形桿菌等多數革蘭陰性菌都可能成為ESBLs的“移動載體”[1]。因此，在當今病原體耐藥浪潮的沖擊之下，科學應對產ESBLs腸桿菌目細菌（ESBL-E）感染的臨床意義也早已超越單一菌種的防治。

當前ESBL-E感染的最新診療策略有哪些？精準防控ESBL-E，除了改善患者結局，還將帶來怎樣的深遠影響？為探尋答案，本次特邀《臨床產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌目細菌感染應對策略專家共識（2025）》[2]（以下簡稱2025 ESBL-E共識）的核心撰稿專家——新疆醫科大學第一附屬醫院于湘友教授，中國人民解放軍總醫院佘丹陽教授，以及中南大學湘雅醫院鄒明祥教授，聯袂分享其前沿思維與診療智慧。

挑戰不斷：筑牢阻斷耐藥升級的前端防線

“ESBL-E是我國最為常見的耐藥菌之一。”于湘友教授點明其流行現狀。佘丹陽教授隨即從臨床角度補充指出，呼吸科同樣是ESBL-E感染的重災區，尤其在呼吸機相關肺炎（VAP）與醫院獲得性肺炎（HAP）患者中情況嚴峻。“監測數據顯示，在分離自HAP/VAP患者的肺炎克雷伯菌中，產ESBLs菌株約占32%–47%，而大腸埃希菌中的這一比例可能高達60%以上。”

鄒明祥教授進一步解析道：“在我國，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是臨床分離率最高的兩種革蘭陰性桿菌。”根據全國細菌耐藥監測網（CARSS）和中國細菌耐藥監測網（CHINET）數據統計，這兩種細菌對第三代頭孢菌素耐藥率可達30%-50%左右，不同地區之間存在一定的差異[3，4]。

*第三代頭孢菌素耐藥的主要機制即為產ESBLs[5]。

“ESBL-E的流行給臨床，尤其是ICU等科室帶來了極大挑戰，這與其耐藥機制密不可分。”于湘友教授分析道。研究發現，ESBLs不僅可通過質粒介導在菌種間水平傳播，還可通過基因捕獲、整合或突變獲得其他耐藥基因，導致ESBL-E呈現多重耐藥表型[2]。

“其高耐藥、高傳播的特性，直接加劇了臨床防治難度，導致感染患者病死率上升、住院時間延長，醫療經濟負擔進一步加重。“于湘友教授解析道。相關研究中，由ESBL-E引起的菌血癥，其28天病死率可高達18.8%[2]。因此，有效防控ESBL-E對于改善患者預后具有前瞻性意義。

然而，其挑戰不止于此。“ESBL-E與當前備受關注的碳青霉烯類耐藥腸桿菌（CRE）之間存在極為密切的關聯。”鄒明祥教授點出了ESBL-E防治工作的更深層意義，表示盡管目前CRE總體檢出率低于ESBL-E[4]，但其發展趨勢不容小覷。監測數據顯示，我國檢出的碳青霉烯耐藥革蘭陰性菌（CRO）菌株中，還同時可攜帶ESBLs基因[2]。“實施‘關口前移’策略，即有效管控ESBLs，對于延緩CRE的出現及流行具有極其重要的價值。”正因如此，于湘友教授表示，“為實現更長遠的防控目標，對臨床醫生平衡抗菌藥物臨床療效與長遠耐藥風險的能力提出了更高要求。”

貫徹分層原則：重癥EBSL-E感染的診治之道

優化ESBL-E感染的治療策略，已成為當前臨床抗感染工作的核心議題，對遏制細菌耐藥、改善治療格局具有深遠影響。

實現這一目標的首要環節，是在獲得病原學診斷前精準識別高危患者。“僅憑臨床表現難以區分產ESBLs菌株感染，必須依靠對危險因素的系統評估。”佘丹陽教授如是說，并將ESBL-E感染的高危因素清晰地進行了歸納：①患者自身因素（如高齡、基礎病）②醫療暴露史（如近期使用廣譜抗生素、長期住院）③各種侵入性操作。

在識別高危因素的基礎上，于湘友教授與佘丹陽教授一致表示，對感染嚴重程度進行準確分層是制定治療策略的核心依據。

于湘友教授以ICU中重度腹腔感染的患者為例說明“臨床上，我們通常采用急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）＞10分，且合并膿毒癥或三級以上急性胃腸功能損傷來定義重度腹腔感染。”佘丹陽教授則從呼吸科角度明確了重癥感染的類型：“我們將VAP、伴有膿毒性休克或需機械通氣醫院獲得性肺炎（HAP）、重癥社區獲得性肺炎（CAP）以及重癥胸腔感染、縱膈感染均劃分至重癥感染。”

基于準確分層，2025 ESBL-E共識為以上不同部位的重癥感染提供了清晰的治療方案[2]。

重度腹腔感染：在感染源控制基礎上，選用覆蓋ESBL-E和厭氧菌的藥物，首選碳青霉烯類藥物。

呼吸系統重癥感染：首選碳青霉烯類藥物。

重癥胸腔、縱膈感染：胸腔感染推薦選擇具有抗假單胞菌活性的藥物；縱隔感染根據臨床情況，必要時聯合抗陽性球菌藥物和/或抗厭氧菌藥物。重癥胸腔感染、縱隔感染建議首選碳青霉烯類藥物，并積極進行引流和感染灶清除。

由此可見，碳青霉烯類藥物因其對ESBL-E和多重耐藥菌的廣譜抗菌活性，在重癥感染治療中占據核心首選地位[2]。MERINO研究為此提供了強有力的循證支持：哌拉西林/他唑巴坦組（12.3%）30天死亡率高于美羅培南治療組（3.7%），兩組差異未達到預設的5%非劣效性界值[6]。

“對于確診或高度疑似的重癥ESBL-E感染患者，在治療初期選用強效的碳青霉烯類藥物，是降低病死率的關鍵舉措。”佘丹陽教授強調，“與此同時，治療過程中的動態評估與及時調整同樣關鍵，即使初始選擇酶抑制劑復合制劑治療的輕中癥感染患者，若48至72小時后療效不佳，也應及時升級為碳青霉烯類藥物。”“當然，在治療過程中，臨床醫生應盡快依據病原學證據調整用藥策略，推動廣譜經驗治療向精準目標治療的‘降階梯’轉換，從而優化患者療程，減少耐藥發生與藥物不良反應。”于湘友教授補充道。

警鐘長鳴：加強ESBL-E認知，戰勝這場沒有硝煙的戰爭

隨著美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）取消ESBLs常規檢測要求，當前臨床上主要通過頭孢曲松或頭孢噻肟（ESBLs的最佳水解底物）的耐藥率來間接評估ESBLs的陽性率[2]。

面對這一現狀，鄒明祥教授從病原學角度深入解析：“不同ESBLs酶型的水解活性存在顯著差異。我國主要流行的CTX-M-14型對頭孢噻肟和頭孢曲松的水解能力優于頭孢他啶，這與美國流行的CTX-M-15型有所區別。”這提示關注本土流行病學特征對于指導臨床用藥至關重要。同時，體外藥敏結果并不完全等同于臨床療效，為此，2025 ESBL-E共識建議，在藥敏試驗報告中對ESBLs陽性菌株進行備注說明以加強感染防控[2]。

“ESBLs的威脅從未消退，特別是在基層醫療機構，它仍然是導致治療失敗的主要因素。我們既要關注CRE等高度耐藥菌，更不能忽視ESBLs這一基礎而廣泛的耐藥挑戰。”佘丹陽教授對此警示道，“唯有全面提升對各類耐藥菌的認知與應對能力，才能整體提升抗感染治療水平。”

在這一理念下，2025 ESBL-E共識應運而生。“細菌與人類的博弈是一場沒有硝煙的戰爭。”鄒明祥教授闡釋道：“共識的發布是對過去十年ESBL-E演變與認知進展的重要總結。它不僅更新了檢測方法與流行病學數據，更重點補充了急診、兒科等特殊人群的診療策略，對提升我國感染防控整體水平具有重要價值。”

佘丹陽教授進一步闡述了共識的三大實踐路徑：首先是助力早期識別高危患者；其次是規范經驗性與目標性治療，強調必須結合病情嚴重程度與藥敏結果進行綜合決策；最后是從宏觀層面助力遏制耐藥傳播、優化醫療資源使用。

于湘友教授在總結中凝練出共識的精髓：“‘關口前移’的理念貫穿始終。無論是通過早期識別實現治療前移，還是通過優化ESBLs防治策略實現CRO預防前移，我們都在多學科協作與標準化診療路徑的框架下，朝著提升療效與控制耐藥的雙重目標邁進。”

參考文獻：

[1] Tamma P D， Aitken S L， Bonomo R A， et al. Infectious Diseases Society of America 2022 Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E)， Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE)， and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa) [J]. (1537-6591 (Electronic)).

[2] 卓超 徐， 俞云松. 臨床產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌目細菌感染應對策略專家共識（2025） [J]. 協和醫學雜志， 2025-07-19.

[3] CHINET中國細菌耐藥監測網全體成員單位. CHINET 2024年細菌耐藥監測結果 [R]， 2025.

[4] 全國細菌耐藥監測網. 2022年全國細菌耐藥監測報告（摘要） [R]， 2023-11-20.

[5] WHO. WHO Bacterial Priority Pathogens List， 2024 [J]. 2024.

[6] Harris P N A， Tambyah P A， Lye D C， et al. Effect of Piperacillin-Tazobactam vs Meropenem on 30-Day Mortality for Patients With E coli or Klebsiella pneumoniae Bloodstream Infection and Ceftriaxone Resistance: A Randomized Clinical Trial [J]. (1538-3598 (Electronic)).

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