
一位剛剛分娩的新西蘭媽媽,產(chǎn)后幾周一直出現(xiàn)劇烈疼痛。
醫(yī)生告訴她,這是常見的產(chǎn)后并發(fā)癥,并給她開了抗生素和止痛藥,卻沒有得到緩解。
直到6周后,她體內(nèi)“半條手臂”大小的醫(yī)用紗布被發(fā)現(xiàn),原來分娩時(shí)醫(yī)生“忘記拿出來了”。
產(chǎn)后紗布被遺留在體內(nèi)
這份醫(yī)療報(bào)告中,這位新西蘭媽媽被稱為A女士。
2021年,A女士在新西蘭一家公立醫(yī)院分娩。
最初由助產(chǎn)士負(fù)責(zé),但由于產(chǎn)程進(jìn)展緩慢,她被轉(zhuǎn)交給醫(yī)院產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)的住院醫(yī)生。
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醫(yī)生為A女士進(jìn)行了會(huì)陰側(cè)切術(shù),并在切口處使用了醫(yī)用紗布控制出血。
A女士的丈夫說,“分娩時(shí),他們往我妻子的陰道里塞了很多醫(yī)用紗布,以止住當(dāng)時(shí)撕裂造成的出血。”
縫合切口的過程中,醫(yī)生接到另一名病人的緊急呼叫,被迫暫時(shí)離開手術(shù)室。
當(dāng)醫(yī)生回到手術(shù)室繼續(xù)縫合時(shí),原本用于止血的紗布卻被遺忘在A女士體內(nèi)。
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醫(yī)院當(dāng)時(shí)缺乏針對(duì)“可能遺留物品”(retainable items,例如棉簽、紗布)計(jì)數(shù)和追蹤的制度,導(dǎo)致這一疏忽沒有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。
多次檢查沒有發(fā)現(xiàn)
產(chǎn)后,A女士感到疼痛難忍,助產(chǎn)士也進(jìn)行了多次檢查,沒有發(fā)現(xiàn)問題。
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在A女士帶著孩子做6周檢查時(shí),她的家庭醫(yī)生注意到她有異味和分泌物,疼痛、腹部痙攣、觸痛,且伴有感染。
醫(yī)生終于發(fā)現(xiàn)了殘留的醫(yī)用紗布,并用產(chǎn)鉗將其取出。
“我們?cè)谒年幍纼?nèi)發(fā)現(xiàn)了一塊遺留的紗布,大小相當(dāng)于半只手臂。取出時(shí)散發(fā)著惡臭。”
A女士說,她當(dāng)時(shí)嚇得哭了起來,她害怕這會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的疾病。
調(diào)查結(jié)果出爐,醫(yī)院道歉
衛(wèi)生和殘疾事務(wù)副專員(HDC)針對(duì)此事進(jìn)行了調(diào)查,今天,這則報(bào)告詳細(xì)描述了A女士的遭遇。
專員認(rèn)定,新西蘭衛(wèi)生部存在違反《健康和殘疾服務(wù)消費(fèi)者權(quán)利法典》的行為,因?yàn)锳女士“有權(quán)獲得以合理謹(jǐn)慎和技能提供的服務(wù)”。
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“歸根結(jié)底,新西蘭衛(wèi)生部負(fù)有為患者提供合理護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的組織責(zé)任。在本案中,新西蘭衛(wèi)生部未能履行這一責(zé)任。”
衛(wèi)生和殘疾事務(wù)副專員Rose Wall說,這對(duì)A女士及其家人來說是一次“令人痛苦的經(jīng)歷”。
A女士接受分娩手術(shù)的公立醫(yī)院婦產(chǎn)科的臨床主任與這對(duì)夫婦會(huì)面并表示道歉,保證此類事件不會(huì)再次發(fā)生。
負(fù)責(zé)的醫(yī)生當(dāng)面道歉。之后,這A女士收到了正式道歉和后續(xù)治療,包括一次掃描檢查。
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新西蘭衛(wèi)生部也接受了調(diào)查結(jié)果,“我們謹(jǐn)向A女士致以誠(chéng)摯的歉意,對(duì)她在接受我們服務(wù)期間所受到的傷害深感抱歉。我們絕無意圖造成傷害。”
這起嚴(yán)重事件暴露了制度與流程漏洞,新西蘭衛(wèi)生部制定并實(shí)施了產(chǎn)科紗布計(jì)數(shù)與追蹤,防止類似事情再次發(fā)生。
A女士則遭受了不必要的并發(fā)癥,并經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的康復(fù)期。
ref:https://www.stuff.co.nz/nz-news/360910201/pad-bleeding-left-inside-woman-after-she-gave-birth-6-weeks
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