10分鐘藥5分鐘推完！81歲患者猝死！

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“藥剛推完，人就不行了！”

某醫院呼吸內科病房里，81 歲的張奶奶因肺部感染、急性左心衰竭入院，醫囑予150mg 胺碘酮靜脈推注，要求 10 分鐘內完成。

責任護士小李推藥 1 分鐘后，接到另一患者緊急呼叫，隨手把注射器交給同事小王，沒說一句用藥細節。

小王5 分鐘就推完了藥液，剛拔針，張奶奶就口唇發紫、面色蒼白，心搏驟停，最終搶救無效死亡。

這起悲劇不是 “藥物過敏”，也不是 “病情突變”，而是一連串給藥失誤的必然結果。

每一位醫護都該警醒：高危藥品給藥，差一秒都可能致命，這 3 條生死線誰都不能踩！

驚魂5分鐘：

一場本可避免的給藥悲劇

這起死亡事件的發生，沒有復雜的意外，全是可預見的疏忽：

• 患者情況：81 歲高齡，有肺部感染、急性左心衰竭基礎病，心功能本就脆弱，對藥物耐受性極差；

• 醫囑要求：胺碘酮 150mg 稀釋后，10 分鐘內靜脈推注，推注期間需監測心率、血壓；

• 致命轉折：小李推藥 1 分鐘后離崗，交接時未說明 “10 分鐘推注” 的核心要求，也沒提患者基礎病史；小王接手后未核對藥名、未詢問給藥細節，誤以為是常規快速推注，5 分鐘就推完了全部藥液；

• 悲劇結果：推注完畢 1 分鐘，患者出現呼吸抑制、心搏驟停，雖立即心肺復蘇，但因藥物快速起效引發嚴重心律失常，最終搶救無效死亡。

給藥不是 “交差”，每一滴藥都連著生命；交接不是 “轉手”，每一個細節都不能漏。

3 個致命疏忽：

比藥物本身更危險的 “人為漏洞”

司法鑒定最終認定，這起事件是典型的護理過錯導致，3 個核心疏忽缺一不可，每個科室都可能踩坑：

01

交接 “裸奔”：關鍵信息一字未提

小李離崗時，僅把注射器遞給小王，沒說藥名、沒講推注時間（10 分鐘）、沒提患者基礎?。毙宰笮乃ィ?。

這種 “只交物、不交事” 的交接方式，相當于把患者的生命安全 “甩鍋”，直接為后續失誤埋下隱患。

02

核對缺失：拿起注射器就推藥

小王接手時，既沒核對醫囑單，也沒詢問藥物名稱和給藥要求，甚至不知道這是需緩慢推注的高危藥品。

《給藥制度》明確要求 “三查八對”，而她連最基本的 “查藥名、查用法” 都沒做到，屬于嚴重違規。

03

監測缺位：推藥全程沒看監護儀

胺碘酮對心臟有顯著影響，推注期間需全程監測心率、血壓，一旦出現心率驟降、心律失常需立即停藥。

但兩位護士推藥時，都未關注患者監護儀數據，也沒觀察患者反應，直到患者猝死才發現異常，錯失了唯一的搶救時機。

胺碘酮給藥干貨：

這 4 個規范誰都不能改

作為臨床常用的抗心律失常高危藥品，胺碘酮的給藥規范是 “保命紅線”，必須刻在心里：

• 推注速度：常規首劑 150mg 需稀釋后，在 10-15 分鐘內緩慢推注，絕對不能少于 10 分鐘；心肺復蘇時需彈丸式注射（300mg 或 5mg/kg），但需在醫生指導下進行；

• 劑量要求：成人首劑不建議低于 150mg，若擔心副作用，可延長給藥時間（如 15 分鐘），但不能隨意減少劑量；

• 監測要求：推注期間必須監測心率、血壓、血氧飽和度，若出現心率＜60 次 / 分、血壓＜90/60mmHg，立即停藥并報告醫生；

• 禁忌人群：急性左心衰竭、低血壓、嚴重肝腎功能不全患者需慎用，推注前需評估心功能。

高危藥品的 “高”，不僅是風險高，更是規范要求高；每一條用藥禁忌，都是用生命換來的教訓。

整改鐵規：從個人到科室，這 5 件事立即落實

這起悲劇給所有醫院敲響警鐘，想要杜絕同類事件，個人和科室需雙管齊下：

01

個人層面：守住 3 個給藥底線

• 不核對不給藥：無論多忙，給藥前必須核對醫囑單、藥名、劑量、用法、患者信息，缺一不可；

• 不交接不離崗：涉及高危藥品給藥，交接時需說清 “藥名、劑量、用法、患者病情、注意事項”，必要時書面記錄；

• 不監測不推注：高危藥品給藥期間，全程守在患者身邊，緊盯監護儀和患者反應，不做無關事。

02

科室層面：筑牢 2 道安全防線

• 開展高危藥品專項培訓：每月組織胺碘酮、多巴胺等高危藥品的用法、禁忌、應急處理培訓，考核不合格不得上崗；

• 落實給藥雙人核對制：高危藥品靜脈推注，需兩名護士核對醫囑后共同執行，交接時需雙人簽字確認。

臨床工作中，“忙” 從來不是違規的借口，“疏忽” 也不是免責的理由。這起悲劇告訴我們：

• 給藥是護理核心職責，每一個步驟都要按規范來，沒有 “靈活變通” 的空間；

• 高危藥品管理，要做到 “人人懂、個個會、時時查”，不能讓制度只掛在墻上；

• 醫護之間的交接，是患者安全的 “接力棒”，既要交清楚，更要接明白。

互動話題：你遇到過給藥交接的 “坑” 嗎？

給藥安全無小事，一次疏忽就可能讓患者付出生命代價，讓醫護背負終身責任。這起案例的教訓，值得每一位醫護轉發警醒。

你在臨床中遇到過給藥交接不規范的情況嗎？你所在的科室有哪些高危藥品管理妙招？歡迎在評論區分享你的經歷和看法，讓更多人守住給藥安全的 “生命線”～

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圖文來源：護理界

編輯整理：護理傳真 責任編輯：張昕芃