盡早達標 靶向逆重構：HFrEF多通路聯合治療中維立西呱目標劑量的早期實現與臨床獲益

*僅供醫學專業人士閱讀參考

破HFrEF困局，循證實踐共發力。

心力衰竭（HF）尤其是射血分數降低的心力衰竭（HFrEF），以高患病率、高住院率、高死亡率及復雜病理生理機制為特征[1]，是心血管領域臨床診療的重點與難點。隨著靶向治療的發展，新型治療策略的探索為突破這一困境提供了新思路。本文將結合哈爾濱醫科大學附屬第一醫院高倩萍教授分享的兩例不同年齡、不同基礎疾病的HFrEF患者臨床實踐，融合最新循證證據，探討以盡早實現維立西呱10mg靶劑量為核心的新型治療方案的真實世界療效、安全性及對患者預后的綜合改善，為HFrEF精準治療提供參考。

病例一：高齡心衰的逆轉密碼，低壓困局的破局之旅

病例概述

患者，男性，69歲，主訴“陣發性心悸3年，加重2個月，胸悶氣短半月”。患者2019年無明顯誘因出現陣發性心悸，當時診斷為“快速房顫”，給予口服胺碘酮治療后癥狀緩解。此次心悸復發2個月，自行服用胺碘酮，而胺碘酮又未規律應用，直至2022年8月出現胸悶氣短，伴陣發性夜間呼吸困難，直至不能入睡而就診。

患者偶有少量飲酒史。既往史和家族史無特殊。

體格檢查：體溫36℃，脈搏103次/分，呼吸20次/分，血壓86/60mmHg。神志清楚，精神欠佳，自主體位，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。叩診心界擴大，心率137次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，脈搏短絀，心尖區可聞及2/6級收縮期雜音（SM），無心包摩擦音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-）。雙下肢可見凹陷性水腫。

表1 患者入院時輔助檢查

實驗室檢查示血常規、肝腎功能均正常。肌鈣蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）無異常升高。N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）：3817pg/mL。

根據患者癥狀、體征及檢查結果，入院初步診斷為：1.心律失常；2.快速房顫；3.急性心力衰竭。

治療經過

入院后給予靜脈強心劑（米力農）及利尿劑（呋塞米）以穩定血流動力學、緩解癥狀。同時，啟動口服藥物治療：比索洛爾2.5mg每日一次、恩格列凈10mg每日一次、螺內酯20mg每日一次、利伐沙班20mg每日一次。

治療策略

患者拒絕采用射頻消融術治療房顫，房顫所致的快速心室率持續存在，加重了心肌耗氧并損害心功能；其入院時處于低血壓狀態，無法耐受血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類藥物，且β受體阻滯劑（比索洛爾）起始劑量僅能維持2.5mg/d，后期嘗試加量失敗； 患者并非慢性心力衰竭急性加重，既往未接受規范抗心衰治療。考慮到心力衰竭的病理機制與一氧化氮（NO）-可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）-環磷酸鳥苷（cGMP）通路受損密切相關[2]，且研究顯示可溶性鳥苷酸環化酶刺激劑對血壓影響較小，故于入院第2日嘗試啟用該類藥物（維立西呱），從2.5mg每日一次起始，并計劃逐步滴定。

NO-sGC-cGMP通路受損導致血管舒張功能障礙、心肌纖維化及心室重構，因此，引入sGC刺激劑尤為重要。維立西呱可通過“雙重作用”修復該通路——不依賴NO直接刺激sGC，同時增加sGC對NO的敏感性[3]，進而改善心肌血管功能、抑制纖維化，這一機制使其在低血壓患者中仍具有安全性。本例患者在傳統“金三角”藥物應用受限的情況下，優先啟用了維立西呱，體現了基于病理生理機制和患者耐受性的個體化“先易后難”或“倒序”用藥策略，對于快速啟動多通路聯合治療具有重要實踐意義。

出院時，口服藥方案調整為：比索洛爾2.5mg每日一次、恩格列凈10mg每日一次、螺內酯20mg每日一次、維立西呱2.5mg每日一次、呋塞米20mg每周2次、利伐沙班20mg每日一次。

滴定過程與安全性監測

隨訪期間，隨著心室率得到控制及心功能改善，患者血壓逐漸回升，由首診時的86/60mmHg升至90-106/60-65mmHg。NT-proBNP水平也從3817pg/mL顯著下降至1621pg/mL。基于血壓的穩步提升，維立西呱得以逐步加量：出院1個月（2022年10月）血壓穩定至96mmHg時，將維立西呱增至目標劑量10mg/d，并長期維持（圖1）。

圖1：服用維立西呱期間血壓變化

滴定期間患者未出現頭暈、乏力等低血壓相關癥狀，這與VELOCITY研究結果一致——該研究顯示高達93.4%患者接受維立西呱5mg起始達到主要耐受性終點[4]；進一步研究證實，98.5%的HFrEF患者可在14天內從5mg滴定至10mg目標劑量，且無明顯不良反應[5]，為本患者的劑量調整提供了依據。

長期療效

患者規律隨訪，超聲心動圖顯示心臟結構與功能持續優化，且在維立西呱10mg維持階段效果顯著（表2）。

表2：超聲心動圖變化

在2023年7月隨訪時，患者射血分數出現一過性下降（45%），左室舒張末期內徑（LVEDd）有所擴大，結合病史，考慮與期間發生的上呼吸道感染（感冒）誘發心率增快、心功能波動有關，這恰恰反映了房顫患者心功能對心率等因素的敏感性。感冒控制及對癥處理后，后續隨訪顯示射血分數和心臟結構參數再次改善，證明了持續規范治療下心臟功能的可恢復性及穩定性。

臨床獲益

臨床獲益方面，心衰藥物靶劑量的規范應用，是讓患者切實獲益的關鍵。維立西呱憑借獨特的作用機制與優異的安全性和耐受性，讓靶劑量在真實臨床場景中的落地應用成為可能，其10mg劑量的價值已在VICTORIA試驗中得到確證：與安慰劑相比，該劑量可顯著降低心血管死亡或首次HF住院復合終點風險達10%[6,7]。

2025年3月，患者NT-proBNP從首診時的3817pg/mL降至1967pg/mL；期間（2023 年5月）曾因感冒短暫升高至2765pg/mL，但調整利尿劑后迅速回落，無再住院發生；心室率控制在80次/分左右，房顫癥狀未加重，心血管死亡風險同步下降。更重要的是，患者心功能穩定，日常活動能力顯著改善，生活質量提高，且避免了因心衰反復急性加重而導致的多次住院，這不僅減輕了患者的痛苦，也顯著降低了其家庭及社會的直接醫療經濟負擔。

這與 VICTORY匯總分析的結果一致：維立西呱可降低HFrEF患者心血管死亡風險11%（p=0.02）、全因死亡風險10%（p=0.03）[8]，10mg劑量可通過改善心肌電穩定性進一步降低猝死風險。而VICTORY研究更在廣泛的HFrEF人群中驗證了這一方案的普適性：在標準治療基礎上加用維立西呱10mg，不僅耐受性良好，更能降低終點事件的發生風險[8]。《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》也明確推薦[9]：維立西呱應以2.5mg~5mg為起始劑量，并盡早滴定至10mg靶劑量，這正是將治療獲益最大化的核心策略。

病例二：擴張型心衰逆轉記，中青年患者的“五聯”救治路

病例概述

患者男性，38歲，因“呼吸困難1個月”于2024年4月入院。1個月前無明顯誘因出現呼吸困難，活動后加重，未系統治療且癥狀逐漸加重后就診。患者吸煙20年，無特殊既往史和家族史。

入院生命體征：體溫：36℃，脈搏：103次/分，呼吸：20次/分，血壓：116/70mmHg。輔助檢查：心電圖示竇性心律，心率103次/分；超聲心動圖示左心房前后徑42mm，左室舒張末期內徑67mm，射血分數22%；實驗室檢查肝腎功能、血常規均正常，cTn和CK-MB無異常升高，NT-proBNP：5128pg/mL。入院診斷為心肌病（原因待定，擴張型心肌病可能性大）、急性心力衰竭。

治療策略

結合地區擴張型心肌病高發的流行病學傾向，臨床高度考慮患者心力衰竭的病因為擴張型心肌病。為明確病因及心肌纖維化程度，建議患者進行心臟磁共振檢查，但患者因經濟原因拒絕。

擴張型心肌病以心室擴大、收縮功能減退為核心特征，早期啟動多通路聯合治療是阻斷心肌重構進程、改善預后的關鍵。此時，醫療組在急性心力衰竭患者中應用維立西呱已有約2年的臨床經驗，基于其良好的安全性和對NO-sGC-cGMP通路的靶向修復作用，決定在入院后即加用維立西呱10mg每日一次，旨在早期、全面地干預心衰病理生理網絡。

HFrEF治療需覆蓋腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）、交感神經、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）及NO-sGC-cGMP通路。實踐中，聯合治療的啟動順序需根據患者個體情況（如血壓、腎功能、電解質、耐受性等）靈活決定，遵循“誰能用、誰先上”的原則，以盡早覆蓋更多通路。維立西呱因其對血壓影響小、耐受性良好，尤其適合在患者血壓偏低或對ARNI/ACEI不耐受時優先啟用，甚至作為多通路聯合治療的“先鋒”藥物，這與臨床實踐中越來越多見的“倒序”或“靈活序貫”用藥模式相契合。而“五聯療法”——ARNI+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑（MRA）+鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）+sGC刺激劑則是實現這一目標的關鍵方案[9]。

一項納入89項隨機對照研究、超過10萬例HFrEF患者的薈萃分析也顯示，與“四聯療法（ARNI+β受體阻滯劑+MRA+SGLT2i）”相比，加用維立西呱的五聯療法可降低全因死亡相對風險70%，研究對于年齡進行分層之后，以70歲心衰患者舉例，與不治療相比，四聯治療可以將壽命延長5.3年，而加用維立西呱的五聯治療可以再增加0.7年達到6.0年[10]。考慮該患者年僅38歲，但射血分數僅為22%，雖血壓正常，但長期吸煙可能加重血管內皮功能障礙，NO-sGC-cGMP通路受損更明顯，早期啟用維立西呱10mg可更充分修復通路，最大化逆轉重構效果。

長期療效與臨床獲益

患者靜脈利尿緩解癥狀后，予口服美托洛爾25mg每日2次、恩格列凈10mg每日1次、螺內酯20mg每日1次、沙庫巴曲纈沙坦33mg每日2次，同步啟動維立西呱10mg，每日一次，并開始規律隨訪。

隨訪期間，隨著藥物的規律服用，NT-proBNP持續下降（圖2）。復查心電圖顯示竇性心律，63次/分。肝功、腎功、離子無異常。

圖2：隨訪期間NT-proBNP變化趨勢

患者隨訪1年7個月，超聲心動圖示心功能指標顯著改善：左室舒張末期內徑由入院時67mm縮小至55mm，射血分數從22%升至53%，左房前后徑從42mm縮至39mm（表3）。這一改善趨勢與相關研究結論一致：即維立西呱10mg治療20周即可顯著改善心功能，左室射血分數提升8.26%（p<0.001），且左室舒張末期內徑、左房內徑均縮小[5]，同時在“四聯治療”的基礎上仍能帶來住院和死亡風險的下降[8]，隨訪期間患者未發生心力衰竭再住院，日常能力恢復，生活質量顯著提高。有效的藥物治療不僅延緩了疾病進展，也避免了反復住院帶來的巨大經濟與身心負擔。

表3：超聲心動圖變化

治療期間患者血壓維持在110~120/65~75mmHg，無頭暈、低血壓癥狀，驗證了維立西呱的整體安全耐受性良好，90%患者可達到目標劑量10mg，在聯合使用ARNi和 SGLT2i的患者中，未增加癥狀性低血壓的發生風險[11]。

足量10mg的維立西呱能最大化激活sGC通路、提升cGMP水平，助力逆轉心肌重構、增強心臟泵血能力，持續改善血流動力學狀態[6]；同時臨床數據顯示，維持該劑量的患者，相比未達足量者，HF再惡化事件、心血管死亡率降低，總體生存率也明顯提升[6,7]。這意味著在良好耐受性的基礎上，足量10mg維立西呱不僅是療效最大化的前提，也能讓患者長期穩定獲益，契合HF“早期干預、精準遞增、足量治療”的管理原則，為高風險HF患者帶來更持續的預后改善。

結語

心力衰竭的治療已進入多通路聯合、靶向干預的新時代。心衰的重要管理目標在于早期、全面地抑制神經內分泌過度激活，修復如NO-sGC-cGMP等關鍵損傷通路，從而實現心肌逆重構，最終降低死亡與再住院風險，并顯著提升患者生活質量、減輕社會經濟負擔。

從傳統的“金三角”到如今的“五聯療法”，治療策略的演進正是對這一復雜病理生理網絡進行系統性干預的過程。其中，維立西呱因其獨特的作用機制和卓越的安全性，在聯合治療中展現出優先啟用的優勢。臨床實踐中，應根據患者具體情況靈活決定用藥順序，對于血壓偏低或不耐受ARNI的患者，維立西呱可作為早期優先選擇的基石藥物之一，以便盡快覆蓋sGC-cGMP通路，為后續其他藥物的滴定創造條件，實現“盡早聯合、盡早達標”。

維立西呱良好的安全性、簡便的滴定方案（如2.5mg或5mg起始，快速向10mg目標劑量調整）以及較少的監測需求，使其非常適合在基層醫療機構推廣使用。該方案有助于推動心力衰竭的規范化、同質化慢性管理，讓更多患者在家門口就能獲得與國際接軌的先進治療方案，真正實現“重心下沉、關口前移”，提升整體心衰防控水平。

本文分享的兩例HFrEF患者，盡管年齡、基礎疾病、初始血壓狀態不同，但均通過包含早期啟用并快速滴定至維立西呱10mg靶劑量在內的個體化聯合治療方案，實現了心臟結構和功能的顯著改善或逆轉，獲得了長期穩定的臨床結局，最長隨訪已超3年未再住院。這強有力地印證了：以維立西呱為代表的新型靶向藥物，通過盡早達到目標劑量，能夠有效促進心肌逆重構，不僅改善了硬終點，更切實提升了患者的生存質量，并因其減少急性事件和再住院而具有重要的衛生經濟學價值。

隨著維立西呱在臨床中的廣泛應用與證據積累，希望為更多心力衰竭患者帶來持續且深入的生存與生活質量的改善。

專家簡介

高倩萍
哈爾濱醫科大學附屬第一醫院

• 心內科三病房副主任 主任醫師 教授 碩士生導師
  

• 中國醫師協會心血管內科分會動脈粥樣硬化專業委員會委員
  

• 2000年畢業留校工作至今，從事心血管內科臨床工作20余年，成功搶救多名危重病患
  

• 主持國家自然科學基金一項，黑龍江省自然科學基金一項，廳級課題2項；以第一作者發表SCI收錄論文及國家級論文多篇；培養碩士研究生多名

參考文獻：

[1]Huang J et al. J Med Econ. 2017 May;20(5)_549-553.

[2]杜建平, 等. 心血管病學進展,2025,46(8):677-681.

[3]Hulot JS et al. Expert Opin Pharmacother. 2021;22(14):1847-1855.

[4]M Senni, et al. ESC-HFA 2025.

[5]Wang Y,et al. 2025 Jul 4;104(27):e43131.

[6]Armstrong PW,et al. JACC Heart Fail. 2018;6(2):96-104.

[7]Armstrong PW,et al. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.

[8]Zannad F,et al.Lancet. 2025 Sep 27;406(10510):1351-1362.

[9]中華醫學會心血管病學分會,等.中華心血管病雜志,2024,52 : 235-275.

[10]Van Essen BJ, 2025 Aug 30:S0735-1097(25)07572-2.

[11]Butler J, et al.Lancet. 2025 Sep 27;406(10510):1341-1350.

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”

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