抗癌新武器“免疫療法”很強(qiáng)大，但為什么10%的患者會遭遇“甜蜜的煩惱”？內(nèi)分泌系統(tǒng)該如何“保衛(wèi)”？

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近年來，癌癥治療領(lǐng)域迎來了一場革命，主角就是免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）！它像一把智能鑰匙，解鎖了患者自身的免疫系統(tǒng)，讓T細(xì)胞這支“特種部隊”能夠重新識別并攻擊癌細(xì)胞，為無數(shù)患者帶來了新的希望 。

但凡藥三分毒，這個強(qiáng)大的抗癌工具，也帶來了全新的、需要我們高度警惕的副作用——免疫相關(guān)不良事件（irAE）。簡單來說，ICI在解除T細(xì)胞對腫瘤的抑制時，有時候也會誤傷我們自身的正常組織，引發(fā)類似自身免疫疾病的反應(yīng) 。

而在眾多irAE中，有一個部位的“受傷”非常特別，那就是我們體內(nèi)的“激素工廠”——內(nèi)分泌系統(tǒng)。大約10%左右的免疫治療患者會遭遇內(nèi)分泌系統(tǒng)受損的困境 。今天，我們就來聊聊這個“甜蜜的煩惱”，以及如何科學(xué)地應(yīng)對它。

一、內(nèi)分泌系統(tǒng)的“重點(diǎn)受災(zāi)區(qū)”在哪里？

1. 甲狀腺功能障礙（最常見，約占10%）

甲狀腺是受ICI影響最常見的器官。它產(chǎn)生的激素掌管著我們身體的新陳代謝“火力”。

初期：甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢） 有時，免疫治療會先引起破壞性甲狀腺炎 ，導(dǎo)致甲狀腺激素短期內(nèi)大量釋放入血，出現(xiàn)體重減輕、心悸、怕熱、焦慮、腹瀉等甲亢癥狀 。這通常是暫時的 。后期：甲狀腺功能減退（甲減） 12隨著炎癥對甲狀腺的破壞，功能會逐漸下降，最終發(fā)展為甲減 。這是免疫治療中最常見的內(nèi)分泌副作用 。你會感到疲倦、體重增加、脫發(fā)、便秘、畏寒等 。 應(yīng)對策略： 輕度甲減（1級）通常只需密切監(jiān)測，繼續(xù)ICI治療 。如果癥狀嚴(yán)重（2級及以上）或TSH持續(xù)高于 10 mIU/L，就需要及時啟動左甲狀腺素片（L-T4）的激素替代治療 。 2. 垂體炎（“司令部”被攻擊）

垂體位于大腦底部，是內(nèi)分泌系統(tǒng)的“總司令部”，它控制著甲狀腺、腎上腺等“下屬”器官 。

常見癥狀：頭痛（85%）和疲倦（66%）是垂體炎最常見的癥狀 。診斷難點(diǎn)： 垂體炎可能導(dǎo)致多種垂體激素水平下降（如ACTH、TSH、LH、FSH） 。其中，ACTH（促腎上腺皮質(zhì)激素）的缺乏至關(guān)重要，因?yàn)樗苯訉?dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不全——這是最危險的情況之一 。 3. 腎上腺皮質(zhì)功能不全（潛在致命風(fēng)險）

腎上腺功能不全雖然罕見（單藥1-2%，聯(lián)合5-8%） ，但它是一種潛在致命的副作用 。

診斷： 血液檢查可見皮質(zhì)醇降低，ACTH和腎素升高 。激素替代： 與垂體炎導(dǎo)致的繼發(fā)性腎上腺功能不全一樣，需要補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素（如潑尼松或氫化可的松） 。礦物皮質(zhì)激素： 對于原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全，還需要額外的鹽皮質(zhì)激素（氟氫可的松）替代，并補(bǔ)充生理鹽水 。緊急應(yīng)對： 如果出現(xiàn)腎上腺危象（如休克、血壓極低），需立即靜脈注射 100mg氫化可的松 ！ 4. 1型糖尿病（T1DM）

ICI導(dǎo)致的1型糖尿病非常罕見（低于1%） 32，但發(fā)病非常快，并且常常伴隨酮癥酸中毒——這是一種危及生命的緊急情況 ！

無論是何種級別，一旦確診，患者就需要終生胰島素替代治療 。出現(xiàn)酮癥酸中毒必須立即住院，進(jìn)行胰島素、液體和電解質(zhì)的緊急糾正 。

二、內(nèi)分泌副作用的“三不”原則，與眾不同！

與其他的免疫相關(guān)不良事件（irAE）不同，內(nèi)分泌系統(tǒng)受傷后的處理方式有三個獨(dú)特的“不” ：

不一定需要大劑量糖皮質(zhì)激素 ：多數(shù)內(nèi)分泌功能低下，如單純的甲減或腎上腺功能不全，只需要補(bǔ)充缺乏的激素，不需要像治療腸炎、肝炎等irAE那樣使用大劑量激素（但有視覺障礙的垂體炎和甲狀腺危象除外） 。不可逆，需要終生替代 ：內(nèi)分泌器官的損傷通常是永久性的，一旦功能缺失，患者往往需要終生進(jìn)行激素替代治療 。不一定需要永久停藥 ：即使內(nèi)分泌功能受損嚴(yán)重，患者也通常不需要永久停止ICI治療 。因?yàn)閾p傷已成定局，繼續(xù)ICI不太會使情況惡化，但停藥可能影響抗腫瘤療效 。

三、我們能做什么？— 篩查、監(jiān)測和多學(xué)科協(xié)作

由于內(nèi)分泌副作用的癥狀（如疲倦、惡心）缺乏特異性，很容易被誤認(rèn)為是癌癥本身或其他治療的反應(yīng) ，因此，早期篩查至關(guān)重要 。

建議的篩查和監(jiān)測計劃

?? 一個重要的告誡：

“老張，您開始用免疫藥了，但記住，如果將來有一天您發(fā)現(xiàn)自己特別疲倦、惡心、吃不下飯、體重下降，還老覺得心慌或者畏寒，千萬別只想著是癌癥進(jìn)展了。您要立即告訴醫(yī)生，這可能是免疫藥傷了您的內(nèi)分泌腺體！特別是如果感到頭暈或有任何視覺問題，要立刻急診！”

內(nèi)分泌科醫(yī)生是你的“神助攻”

內(nèi)分泌副作用是免疫治療時代的新挑戰(zhàn) 。垂體炎、原發(fā)性腎上腺功能不全和1型糖尿病的早期識別和及時處理，往往能挽救患者的生命。

只要能提供最佳的激素替代治療，大多數(shù)患者都可以繼續(xù)接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，從而獲得更好的生存預(yù)后 。因此，腫瘤科醫(yī)生與內(nèi)分泌科醫(yī)生的緊密合作，是確保患者安全、提升療效的關(guān)鍵 。

讓免疫治療“神兵”繼續(xù)發(fā)力，同時為內(nèi)分泌系統(tǒng)穿上“鎧甲”，才能更好地走向康復(fù)之路！

參考資料：Nagy R, Németh Z. Az immunellen?rz?pont-gátló terápiák endokrin rendszert érint? mellékhatásai . Magy Onkol. 2025 Dec 12;69(4):491-498. Hungarian. Epub 2025 Nov 17. PMID: 41385772.

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