精準(zhǔn)病理丨免疫組化伴隨診斷生物標(biāo)志物之Ki-67 / c-Kit / EGFR

免疫組化（IHC）是靶向治療中的常見伴隨診斷，在時(shí)間和成本效益方面優(yōu)于其他檢測技術(shù)。在某些情況下，免疫組化和突變特異性抗體甚至可以成為DNA檢測方法的有力替代方案。

伴隨診斷最早是在腫瘤學(xué)領(lǐng)域引入的。為了幫助醫(yī)生確定某種靶向療法是否適合某個(gè)患者，需要使用伴隨診斷。

伴隨診斷是一種用于預(yù)測性生物標(biāo)志物的檢測，可將患者分為對(duì)特定治療藥物有反應(yīng)者和無反應(yīng)者。同時(shí)，伴隨診斷被FDA和NMPA認(rèn)定為三類醫(yī)療器械（少數(shù)被FDA歸為二類），其檢測結(jié)果直接關(guān)系到藥物的使用。

1998年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了第一個(gè)伴隨診斷產(chǎn)品HercepTest，成為免疫組化（IHC）作為伴隨診斷的原型。隨著藥物-診斷聯(lián)合開發(fā)模式的引入，監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的免疫組化伴隨診斷產(chǎn)品數(shù)量一直在穩(wěn)步增加，涉及的生物標(biāo)志物包括：

值得一提的是，在免疫組化伴隨診斷生物標(biāo)志物的發(fā)展歷程中，存在一些特殊情況。部分生物標(biāo)志物曾獲得FDA批準(zhǔn)作為IHC伴隨診斷指標(biāo)，但后續(xù)由于種種原因被取消或退市，例如 Ki-67、c-Kit 和 EGFR 。這一現(xiàn)象反映出伴隨診斷領(lǐng)域的復(fù)雜性和動(dòng)態(tài)性，隨著研究的不斷深入和技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，對(duì)于生物標(biāo)志物的認(rèn)識(shí)和評(píng)估也在不斷更新和完善。

01

IHC伴隨診斷之Ki-67

2021年10月12日，美國FDA批準(zhǔn)阿貝西利聯(lián)合內(nèi)分泌治療（他莫昔芬或芳香化酶抑制劑）用于HR+/HER2-，淋巴結(jié)陽性、高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)且Ki-67評(píng)分≥20%的早期乳腺癌患者的輔助治療。同時(shí)，F(xiàn)DA還批準(zhǔn)了Dako公司的 Ki-67 IHC MIB-1 pharmDx（Dako Omnis）檢測作為此適應(yīng)癥選擇患者的伴隨診斷工具。

▲ FDA批準(zhǔn)首個(gè)Ki-67伴隨診斷產(chǎn)品

彼時(shí)，Ki-67還是一個(gè)IHC伴隨診斷生物標(biāo)志物。

Ki-67被納入藥物注冊(cè)申請(qǐng)作為伴隨診斷，是基于FDA對(duì)相關(guān)藥物安全性與有效性的評(píng)估要求。這也是Ki-67首次被確定為乳腺癌治療的資格判定標(biāo)準(zhǔn)之一。然而，其臨床效用一直存在爭議，部分原因在于業(yè)界普遍認(rèn)為Ki-67的分析結(jié)果具有較高的可變性。

2023年3月3日，美國FDA擴(kuò)展了阿貝西利聯(lián)合內(nèi)分泌治療（他莫昔芬或芳香化酶抑制劑）用于早期乳腺癌的適應(yīng)癥，將高風(fēng)險(xiǎn)患者定義為≥4個(gè)腋窩淋巴結(jié)病理陽性，或1至3個(gè)腋窩淋巴結(jié)病理陽性且腫瘤分級(jí)為3級(jí)或腫瘤大小≥50mm。同時(shí)，F(xiàn)DA撤銷了Ki-67作為伴隨診斷的檢測要求。這意味著Ki-67能否作為分層因素值得更深的思考。

自此，Ki-67作為IHC伴隨診斷的時(shí)代正式告一段落。

▲ FDA撤銷首個(gè)Ki-67伴隨診斷產(chǎn)品

2024年9月4日，F(xiàn)DA變更了Ki-67 IHC MIB-1 pharmDx（Dako Omnis）的預(yù)期用途，從市場撤回并取消其伴隨診斷，因?yàn)榘⒇愇骼勋@得擴(kuò)展批準(zhǔn)，不再需要Ki-67 IHC MIB-1 pharmDx（Dako Omnis）檢測作為確定早期乳腺癌患者是否符合使用阿貝西利聯(lián)合內(nèi)分泌治療的資格。

▲ Ki-67伴隨診斷產(chǎn)品申請(qǐng)市場撤回

Ki-67

Ki-67是一種核蛋白，細(xì)胞核是每個(gè)細(xì)胞的控制中心，這種蛋白只有在細(xì)胞準(zhǔn)備分裂并生成新的細(xì)胞時(shí)才會(huì)出現(xiàn)。處于靜態(tài)且不分裂的細(xì)胞不顯示Ki-67，因此，Ki-67是細(xì)胞生長和活動(dòng)的標(biāo)志。

Ki-67可以幫助病理醫(yī)生評(píng)估腫瘤的生長活性。低Ki-67指數(shù)：分裂的細(xì)胞較少，腫瘤可能生長緩慢；高Ki-67指數(shù)：許多細(xì)胞正在分裂，腫瘤可能更具侵襲性且生長得更快。

02

IHC伴隨診斷之c-Kit

2002年2月1日，美國FDA加速批準(zhǔn)伊馬替尼用于治療不可切除和/或轉(zhuǎn)移的 c-Kit（CD117）陽性胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）。

彼時(shí)，c-Kit陽性，指的是c-Kit蛋白表達(dá)，大約85%-90%的惡性GIST可以檢測c-Kit蛋白表達(dá)。

2005年6月27日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Dako公司的 c-Kit pharmDx（A4502）作為伊馬替尼的伴隨診斷試劑。該批準(zhǔn)基于一項(xiàng)臨床研究，招募了IHC檢測證實(shí)表達(dá)c-Kit蛋白表達(dá)的成人GIST患者（諾華臨床試驗(yàn)方案），并接受了伊馬替尼的治療。

c-Kit pharmDx 試劑盒可手動(dòng)操作，也可以在Dako自動(dòng)染色機(jī)上使用，用于鑒定正常和腫瘤FFPE樣本中c-Kit蛋白/CD117抗原（c-Kit蛋白）的表達(dá)，以輔助GIST的鑒別診斷，并在診斷GIST后，其結(jié)果可用于幫助確定哪些患者有資格接受伊馬替尼的治療。

▲ FDA批準(zhǔn)c-Kit伴隨診斷信息

2008年9月29日，美國FDA將之前的2002年加速批準(zhǔn)適應(yīng)癥轉(zhuǎn)為完全（常規(guī)）批準(zhǔn)，依然針對(duì)c-Kit（CD117）陽性GIST患者。

2018年5月23日，c-Kit pharmDx（Dako）試劑盒退市。自此，伊馬替尼在GIST適應(yīng)癥中無伴隨診斷試劑。這也很正常，c-Kit蛋白檢測陰性并不一定排除GIST診斷，也不能排除伊馬替尼的治療。

▲ c-Kit伴隨診斷產(chǎn)品退市

隨著分子診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，我們可以發(fā)現(xiàn)：免疫組化有助于疾病診斷，但基因檢測可明確詳細(xì)的突變情況，對(duì)疾病診斷、指導(dǎo)用藥（劑量和耐藥性）和判斷預(yù)后具有更重要的價(jià)值。單一的c-Kit pharmDx檢測產(chǎn)品可能無法滿足臨床的綜合需求。

▲ 胃腸道間質(zhì)瘤病理診斷流程

相關(guān)指南推薦在開始靶向治療之前應(yīng)對(duì)GIST患者進(jìn)行KIT基因第9/11/13/17號(hào)外顯子和PDGFRA基因第12/18外顯子的突變檢測，以確定他們更適合哪種治療方式（根據(jù)檢測結(jié)果確定伊馬替尼的初始劑量，比如KIT ex11突變建議使用400mg/d伊馬替尼治療；KIT ex9突變建議使用 600-800mg/d伊馬替尼治療；PDGFRA ex18 D842V突變對(duì)伊馬替尼耐藥，推薦阿伐替尼）。對(duì)于繼發(fā)耐藥的患者，還應(yīng)增加檢測KIT基因的第14和18號(hào)外顯子。

目前，NMPA共批準(zhǔn)兩款國產(chǎn)三類 CD117（c-Kit）IHC試劑盒（無錫傲銳東源和福州邁新）和1款進(jìn)口三類 c-Kit IHC試劑盒（羅氏Ventana），其中，無錫傲銳東源的CD117（c-Kit）抗體試劑可用于伊馬替尼的伴隨診斷。這也說明了，不同監(jiān)管體系下的審批情況存在差異，也體現(xiàn)了伴隨診斷標(biāo)準(zhǔn)的地域性與階段性特征。

▲ NMPA批準(zhǔn)CD117/c-Kit伴隨診斷產(chǎn)品

c-Kit/CD117

KIT基因是一種原癌基因，參與細(xì)胞生長和發(fā)育。它提供制造c-Kit蛋白的指令，也被稱為CD117或肥大細(xì)胞/干細(xì)胞生長因子受體。這種蛋白位于細(xì)胞表面，作為外部信號(hào)的接收器，c-Kit蛋白影響細(xì)胞的生長、分裂和存活。

胃腸道間質(zhì)瘤（GIST），是一種與KIT基因突變相關(guān)聯(lián)的消化道軟組織肉瘤。c-kit基因的激活突變?cè)诔^80%的GIST病例中存在，使其成為一種特征性特征。

03

IHC伴隨診斷之EGFR

2004年2月12日，美國FDA批準(zhǔn)西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康用于治療對(duì)伊立替康耐藥且EGFR表達(dá)的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，或西妥昔單抗單獨(dú)用于治療對(duì)伊立替康無法耐受且EGFR表達(dá)的患者。同時(shí)，F(xiàn)DA還批準(zhǔn)了Dako公司的 EGFR pharmDx Kit 檢測作為此適應(yīng)癥選擇患者的伴隨診斷工具。

▲ FDA批準(zhǔn)EGFR表達(dá)伴隨診斷產(chǎn)品

2006年9月27日，美國FDA批準(zhǔn)帕尼單抗用于治療經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化療失敗且EGFR表達(dá)的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。同時(shí)，F(xiàn)DA還批準(zhǔn)了Dako公司的 EGFR pharmDx Kit 檢測作為此適應(yīng)癥選擇患者的伴隨診斷工具，并將該CDx產(chǎn)品更名為 Dako EGFR pharmDx Kit。

Dako EGFR pharmDx Kit 用于鑒定正常和腫瘤FFPE樣本中EGFR（HER1）蛋白表達(dá)，以識(shí)別哪些患者有資格接受西妥昔單抗和帕尼單抗的治療。

2024年4月11日，Dako EGFR pharmDx Kit 試劑盒退市。自此，EGFR表達(dá)作為EGFR單抗伴隨診斷的時(shí)代正式告一段落。

▲ Dako EGFR pharmDx Kit 伴隨診斷產(chǎn)品退市

究其原因主要是隨著研究的不斷深入和技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，對(duì)于生物標(biāo)志物的認(rèn)識(shí)和評(píng)估也在不斷更新和完善。研究者后續(xù)做了多項(xiàng)研究（如CRYSTAL，PRIME等），揭示EGFR單抗療效與EGFR表達(dá)無關(guān)，與RAS基因狀態(tài)（WT野生型有效）及原發(fā)腫瘤部位（左半結(jié)腸獲益更顯著）關(guān)系更加密切。因此，現(xiàn)在使用EGFR單抗治療前必須檢測腫瘤RAS（KRAS/NRAS）基因狀態(tài)，此外，還需聯(lián)合檢測BRAF基因，野生型才推薦使用。

EGFR

EGFR基因是一種原癌基因，其編碼的EGFR蛋白屬于酪氨酸激酶型受體，是ERBB家族重要成員之一，介導(dǎo)表皮生長因子（EGF）細(xì)胞增殖和信號(hào)傳導(dǎo)。

EGFR表達(dá)于普通及惡性上皮細(xì)胞，在腫瘤的生物學(xué)過程中具有重要作用。在40%-70%的結(jié)直腸癌中能檢測到EGFR高表達(dá)，可促進(jìn)結(jié)直腸癌細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移。因此，EGFR單抗（西妥昔單抗或帕尼單抗）是結(jié)直腸癌中最常用的靶向藥物。

綜合而言，伴隨診斷是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展、持續(xù)驗(yàn)證的領(lǐng)域：生物標(biāo)志物的臨床價(jià)值需隨科學(xué)認(rèn)知與技術(shù)進(jìn)步不斷重新評(píng)估。監(jiān)管批準(zhǔn)與退市決策體現(xiàn)了以臨床證據(jù)為核心的審慎態(tài)度，確保了患者治療的安全性與有效性。

展望未來，伴隨診斷將繼續(xù)向多組學(xué)、多維度整合發(fā)展，IHC仍將在特定場景中發(fā)揮重要作用，但其應(yīng)用需與基因檢測等技術(shù)互補(bǔ)，共同推動(dòng)腫瘤精準(zhǔn)治療的進(jìn)步。

參考資料：

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5.胃腸間質(zhì)瘤診療指南（2025年版）

6. Gastrointestinal Stromal Tumors.NCCN 2025.V1

7.https://veri.larvol.com/test_elements/dako-egfr-pharmdx/details