長期服用他汀類藥物，會導致脂蛋白（a）升高嗎？醫生講清楚

最近，張醫生的科室例行了體檢，長期服用他汀類藥物的護士長拿著化驗單，高興地對張醫生說：你看，我的低密度脂蛋白膽固醇終于降下來了！聽她這樣說，張醫生當然會為她感到高興，這意味著她罹患心梗、腦梗的風險又降低了一分。

然而，在欣喜之余，一些細心的朋友可能會發現，化驗單上另一個陌生的指標--脂蛋白(a) ，它的數值有時非但沒降，甚至還悄悄地升高了。于是，一個問題就出現了，我們用來保護心腦血管的他汀類藥物，難道在降低一個風險的同時，卻又催生了另一個風險嗎？今天，就讓我們一起來聊一聊這個問題。

還是要從基礎知識講起。在我們的血液中，有一個龐大的“脂蛋白家族”，它們就像一輛輛運輸車，負責運送膽固醇、甘油三酯等“貨物”到身體各處。我們熟知的“低密度脂蛋白膽固醇”就是其中最臭名昭著的一員，它容易在血管壁上沉積，形成動脈粥樣硬化斑塊，是心血管疾病的元兇。

而脂蛋白(a)可以看作是低密度脂蛋白膽固醇的“升級版”或“武裝版”。它的核心結構與低密度脂蛋白膽固醇非常相似，但在外面還多“穿”了一件名為載脂蛋白(a)的“特殊盔甲”。這件盔甲不僅讓它變得更加危險，還賦予了它三大“破壞技能”：

1、更強的導致動脈粥樣硬化能力：脂蛋白(a)本身攜帶膽固醇，能像低密度脂蛋白膽固醇一樣鉆入血管內皮，形成斑塊。同時，它還會加劇血管壁的炎癥反應，這好比在傷口上撒鹽，加速斑塊的形成和進展。

2、促進血栓形成的能力：脂蛋白(a)在結構上與我們體內一種幫助溶解血栓的關鍵物質非常相似。因此，它會“鳩占鵲巢”，干擾正常的溶栓過程，使得血液更容易凝固，從而大大增加心肌梗死和腦卒中的風險。

3、加劇炎癥反應的能力：它能招募更多的炎癥細胞聚集在血管壁，讓血管的炎癥反應愈演愈烈，使得斑塊變得極不穩定，隨時可能破裂。

正因為這三大不良作用，多項研究和專家共識都明確指出，脂蛋白(a)是包括冠心病、心肌梗死、卒中、主動脈瓣狹窄等多種危險疾病的一個獨立遺傳性危險因素 。“獨立”意味著，即使你的“壞膽固醇”、血壓、血糖都控制得非常完美，只要脂蛋白(a)水平很高，你的心血管風險依然會顯著增加 。更重要的是，它的水平與心血管疾病風險之間存在著明確的“劑量依賴關系”，水平越高，風險越大。

了解了脂蛋白(a)的危險性后，我們回到最初的問題：作為心血管衛士的他汀，真的會升高脂蛋白（a）的水平嗎？關于這個問題，醫學界的研究結論可以說是一波三折，充滿了爭議。目前，主要存在以下幾種觀點：

觀點一：他汀確實會升高脂蛋白(a)。

這是目前許多研究支持的觀點。一項發表在《歐洲心臟雜志》的研究，以及一項綜合了5256名患者數據的大型薈萃分析都得出了相似的結論：他汀類藥物治療可能會使脂蛋白(a)的水平平均增加10%到20%。這個發現在醫學界引起了廣泛關注，因為這意味著在使用他汀治療后，一部分病人可能依然面臨著由脂蛋白(a)升高帶來的“殘余風險”。

觀點二：他汀對脂蛋白(a)沒有顯著影響，或影響甚微。

并非所有研究都指向同一個方向。也有一些隨機對照試驗和薈萃分析發現，他汀類藥物對脂蛋白(a)水平的影響并不顯著，或者僅僅是輕微的波動，不具有臨床意義。甚至有零星研究報告稱，特定類型的他汀在某些情況下可能還會輕微降低脂蛋白(a)水平。

聊到這里，問題就出現了，為什么會出現這樣矛盾的研究結果呢？這種看似矛盾的現象，其實在醫學研究中很常見。造成這種差異的原因可能非常復雜，包括：研究人群的差異、他汀種類與劑量的不同、研究設計和測量方法的差異，這些都會導致結論出現不同。

那么，作為病人，我們應該如何看待這個爭議呢？這里張醫生要給大家一個明確且重要的結論：即便他汀類藥物可能在一定程度上輕微升高脂蛋白(a)，但其大幅降低總體心血管事件風險的巨大獲益，是毋庸置疑且遠遠超過其潛在風險的。

我們絕不能因為擔心脂蛋白(a)可能存在的輕微升高，就擅自停用他汀！這無異于因噎廢食，撿了芝麻丟了西瓜。正確的做法是，了解這個現象，并與您的醫生一起，更全面地評估您的心血管風險。

既然他汀的影響尚存爭議，那么到底是什么在背后真正操控著我們的脂蛋白(a)水平呢？答案出乎很多人的意料，但卻異常明確：是基因。我們的脂蛋白(a)水平，大約有90%是由遺傳因素決定的。它不像膽固醇或甘油三酯那樣，會因為你多吃了幾頓紅燒肉或少跑了幾公里步而劇烈波動。可以說，你血液中脂蛋白(a)的濃度，在出生時就已經被寫進了你的基因“劇本”里。

攜帶這些特定基因變異的人，其脂蛋白(a)水平會大幅升高，相應的心血管疾病風險也會顯著增加1.7到1.9倍。據估計，全球約有20%的人群因為遺傳因素而導致脂蛋白(a)水平升高 。這意味著什么？ 這意味著，脂蛋白(a)是一個非常“宿命論”的指標。它的高低，與你的生活習慣、飲食結構、運動與否關系不大，而是主要取決于我們從父母那里繼承了什么樣的基因。

講到這里，朋友們可能會覺得有些沮喪，他汀對它影響不好說，生活方式拿它也沒辦法，基因還早已決定了一切，那我們豈不是只能聽天由命了？當然不是！面對脂蛋白(a)這個“頑固派”，我們需要的是更精準、更智慧的策略。

如果檢查發現脂蛋白(a)水平偏高，朋友們也不需要特別的焦慮，它只是眾多心血管風險因素中的一個。它是一個警示信號，提醒我們需要比常人要更加關注自己的心血管健康，既然我們無法直接降低脂蛋白(a)，那么我們就應該加倍努力，將所有其他我們能夠控制的風險因素降到最低，以抵消脂蛋白(a)帶來的額外風險 。

這些策略包括：更低的“壞膽固醇”目標、更理想的血壓和血糖、更堅決的健康生活方式。簡單來說，就是當一條路走不通時，我們要把其他所有能走的路都走得更穩、更好，以此來確保安全抵達健康的終點。

回到我們最初的問題：服用他汀類藥物，到底會不會讓脂蛋白(a)變得更高？答案是：有可能，但這個影響是次要的、復雜的，并且絕不應動搖我們使用他汀治療的決心。真正決定我們脂蛋白(a)水平的，是我們與生俱來的基因。而生活方式的改變，雖然無法撼動這個“頑固”的指標，卻是我們管理總體心血管風險的基石。認識脂蛋白(a)，不是為了增加焦慮，而是為了讓我們能夠更全面、更深刻地理解自己的身體，從而做出更明智的健康決策。