2025十大典型欺詐騙保事件

文 | 名醫(yī)大典首席觀察員宋婉薇

圖 | 微攝

2025年，全國醫(yī)保系統(tǒng)持續(xù)深化“零容忍”打擊欺詐騙保專項行動，全年共核查定點醫(yī)藥機構(gòu)48.9萬家，處理違法違規(guī)機構(gòu)7.3萬家，追回醫(yī)保基金286.5億元，同比增長15.2%。其中，涉及醫(yī)療器械及關(guān)聯(lián)診療項目的騙保事件占比達(dá)32.4%，涵蓋耐用醫(yī)療設(shè)備（DME）虛假申領(lǐng)、診療項目串換、耗材違規(guī)結(jié)算等多種類型，暴露了醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)鏈各環(huán)節(jié)的監(jiān)管薄弱點。名醫(yī)大典結(jié)合國家醫(yī)保局、司法機關(guān)及國際監(jiān)管機構(gòu)官方通報，梳理2025年十大典型欺詐騙保事件，聚焦涉事企業(yè)與機構(gòu)責(zé)任，剖析事件本質(zhì)。

一、美國Pharma Gears公司近3000萬美元耐用醫(yī)療設(shè)備騙保案

2025年2月，美國司法部通報，Pharma Gears公司及RR Medco公司所有者拉朱·沙瑪，因涉嫌 conspiracy to commit health care fraud，被提起刑事訴訟。經(jīng)查，2021年2月至2025年2月期間，沙瑪主導(dǎo)團(tuán)伙向 Medicare 虛報近3000萬美元（約合人民幣2.17億元）的不必要耐用醫(yī)療設(shè)備費用，涉及背部支架、膝蓋護(hù)具等矯形器械。涉案企業(yè)通過虛構(gòu)患者需求、偽造診療記錄，向無需此類器械的受益人強制配送設(shè)備，再騙取醫(yī)保報銷，非法所得被用于購買法拉利、奔馳等豪車及勞力士手表。目前沙瑪已被逮捕并取保候?qū)彛讣M(jìn)入司法審理階段，涉案資產(chǎn)被依法凍結(jié)。

二、貴州六盤水水礦醫(yī)院虛構(gòu)康復(fù)器械診療項目騙保案

2025年6月，貴州省六盤水市醫(yī)保局根據(jù)群眾舉報，查處水礦醫(yī)院虛構(gòu)診療服務(wù)項目騙保案，其中核心違規(guī)行為集中于康復(fù)器械使用環(huán)節(jié)。經(jīng)查，該院康復(fù)治療師在無實際服務(wù)的情況下，虛構(gòu)“磁熱療法”等器械診療項目，虛增治療穴位數(shù)量騙取醫(yī)保結(jié)算；部分醫(yī)生休假期間仍有器械診療查房簽名記錄，涉及違規(guī)結(jié)算金額87.73萬元。六盤水市醫(yī)保局責(zé)令該院退回醫(yī)保基金損失，并處騙取金額5倍罰款438.67萬元，對負(fù)主要責(zé)任的2名醫(yī)生分別記11分、10分，暫停醫(yī)保支付資格6個月、3個月，案件線索同步移送公安及衛(wèi)健部門。

三、遼寧撫順博愛醫(yī)院串換器械相關(guān)診療項目騙保案

2025年9月，遼寧省撫順市醫(yī)保局根據(jù)國家醫(yī)保局飛行檢查線索，查處博愛醫(yī)院串換診療項目騙保案。該院通過誘導(dǎo)參保人虛假就醫(yī)，將細(xì)胞浴、足浴等非醫(yī)療美容項目，串換為中醫(yī)理療器械診療項目（如針灸儀、推拿床輔助治療）進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，違規(guī)騙取醫(yī)保基金5.42萬元。撫順市醫(yī)保局責(zé)令該院退回涉案基金，并處騙取金額5倍罰款27.08萬元，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；對涉事醫(yī)保醫(yī)師岳某記11分，暫停醫(yī)保支付資格6個月，涉嫌犯罪線索移送公安機關(guān)。

四、重慶潼南薛家村衛(wèi)生室虛計理療器械項目收費騙保案

2025年4月，重慶市潼南區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合多部門核查發(fā)現(xiàn)，崇龕鎮(zhèn)薛家村衛(wèi)生室存在多項器械相關(guān)騙保行為。該衛(wèi)生室對未實施針灸、電針、推拿等理療項目的參保人，虛計器械診療費用上傳醫(yī)保結(jié)算；同時存在醫(yī)保藥品重復(fù)掃碼結(jié)算、患者未領(lǐng)藥卻按器械輔助治療套餐結(jié)算等問題，累計騙取醫(yī)保基金12.3萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局責(zé)令退回基金損失，對相關(guān)行為分別處1倍、2倍罰款，暫停衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)6個月；涉事醫(yī)生何某累計記分12分，被終止醫(yī)保支付資格，1年內(nèi)不得登記備案。

五、四川眉山特大團(tuán)伙倒賣醫(yī)保器械及藥品騙保案

2025年，四川省眉山市醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)篩查，打掉一個長期盤踞川渝地區(qū)、涉及醫(yī)療器械及藥品的特大騙保團(tuán)伙。經(jīng)查，參保人張某利用多家醫(yī)療機構(gòu)超量購買門診特殊疾病配套器械及藥品，聯(lián)合17名同伙組建收售網(wǎng)絡(luò)，將騙取的醫(yī)保器械（如輪椅、血糖儀）、藥品轉(zhuǎn)賣牟利，累計造成醫(yī)保基金損失26.97萬元。公安機關(guān)現(xiàn)場扣押醫(yī)保藥品5萬余盒、涉案器械300余件，抓獲犯罪嫌疑人18人，扣押違法資金60余萬元。醫(yī)保部門對違規(guī)開藥的8名醫(yī)生予以記分處理，對主要責(zé)任人暫停醫(yī)保支付資格2個月，案件已由檢察機關(guān)提起公訴。

六、浙江嘉興聚隆大藥房協(xié)助冒名購藥串換器械配套藥品騙保案

2025年4月，浙江省嘉興平湖市醫(yī)保局查處聚隆大藥房協(xié)助冒名購藥騙保案，涉案行為涉及醫(yī)保器械配套藥品串換。該藥房執(zhí)業(yè)藥師宋某某明知他人持非本人社保卡，仍協(xié)助登記虛假信息，將自費購買的滋補品，串換成阿莫西林、降糖藥等醫(yī)保藥品及血糖儀試紙等器械耗材結(jié)算，1個月內(nèi)分5次違規(guī)報銷，同時通過其他自費藥品費用沖抵掩蓋庫存差異。平湖市醫(yī)保局責(zé)令退回基金損失，對藥店處騙取金額2倍罰款，暫停醫(yī)保服務(wù)6個月；對宋某某記11分，暫停醫(yī)保支付資格6個月。

七、云南麗江羅某利用特殊病種違規(guī)申領(lǐng)器械及藥品騙保案

2025年3月，云南省麗江市寧蒗縣人民法院對參保人羅某騙保案作出一審判決。經(jīng)查，2021年3月至2023年8月，羅某利用器官移植特殊病種醫(yī)保待遇，超合理需求申領(lǐng)輪椅、制氧機等耐用醫(yī)療設(shè)備及抗排異藥品，倒賣牟利，累計造成醫(yī)保基金損失219.9萬元。羅某因犯詐騙罪，被判處有期徒刑3年，罰金1萬元，責(zé)令全額退賠醫(yī)保基金。該案是2025年個人利用醫(yī)療器械騙保金額最大的典型案例，暴露了特殊病種器械申領(lǐng)監(jiān)管漏洞。

八、重慶渝中區(qū)宋氏兄弟勾結(jié)藥販子倒賣醫(yī)保器械藥品騙保案

2025年3月，重慶市渝中區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合公安局查處宋某甲、宋某乙兄弟騙保案。兩人利用自身及親屬門診特殊疾病待遇，在全市30余家醫(yī)療機構(gòu)超量購買輪椅、血糖儀等器械及配套藥品，轉(zhuǎn)賣給“藥販子”潘某某牟利，造成醫(yī)保基金損失62.73萬元。公安機關(guān)抓獲潘某某后，查獲涉案器械200余件、藥品500余種，貨值約80萬元。目前宋某甲、潘某某因涉嫌詐騙罪被移送檢察機關(guān)審查起訴，醫(yī)保部門已暫停其醫(yī)療費用結(jié)算。

九、江西贛州4名參保人勾結(jié)醫(yī)護(hù)超量申領(lǐng)器械配套藥品騙保案

2025年，江西省贛州市醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)篩查，查處劉某某等4名參保人騙保案。劉某某以“長期外出帶藥”為由，聯(lián)系當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院醫(yī)生杜某、鐘某，超量開具“泊沙康唑腸溶片”等器械配套藥品處方，由醫(yī)藥公司業(yè)務(wù)員購藥后郵寄，再將超量藥品轉(zhuǎn)賣，造成醫(yī)保基金損失超2萬元，非法獲利7000余元。延伸檢查發(fā)現(xiàn)，兩名醫(yī)生共為4人超量開具藥品60余盒，涉及金額13.6萬元。目前4名參保人被采取刑事強制措施，需退回醫(yī)保基金12.9萬元，涉事醫(yī)生線索移送紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)，將面臨醫(yī)保記分處理。

十、浙江樂清許某某虛構(gòu)需求申領(lǐng)器械配套藥品騙保案

2025年7月，浙江省樂清市人民法院對許某某騙保案作出判決。經(jīng)查，2016年以來，許某某利用特殊疾病醫(yī)保待遇，虛構(gòu)用藥及器械使用需求，在多家醫(yī)院頻繁申領(lǐng)他克莫司膠囊等高價藥品及血糖儀耗材，轉(zhuǎn)賣他人牟利，造成醫(yī)保基金損失17萬余元。許某某因犯詐騙罪，被判處有期徒刑3年、緩刑3年6個月，罰金1.5萬元，退賠贓款17萬余元，違法所得全部沒收。該案跨度長達(dá)9年，反映出長期監(jiān)管缺位問題。

事件核心成因與行業(yè)問題剖析

從十大事件來看，2025年醫(yī)療器械領(lǐng)域欺詐騙保呈現(xiàn)“企業(yè)主導(dǎo)、團(tuán)伙勾結(jié)、手段隱蔽”三大特征，核心成因集中于主體責(zé)任缺失、監(jiān)管體系薄弱、利益鏈條固化三個層面。

企業(yè)與機構(gòu)合規(guī)意識淡薄，利益驅(qū)動明顯。美國Pharma Gears公司為牟取暴利，虛構(gòu)患者需求強制配送不必要器械，將醫(yī)保基金異化為個人奢侈品消費資金；國內(nèi)部分醫(yī)療機構(gòu)通過虛構(gòu)器械診療項目、串換服務(wù)類型，利用醫(yī)保對器械輔助診療項目的報銷政策漏洞騙取資金，且違規(guī)成本低于非法收益，助長了僥幸心理。中小醫(yī)療機構(gòu)及藥店成為騙保高發(fā)主體，如村衛(wèi)生室、社區(qū)藥房通過虛計費用、串換耗材等“小額多次”方式規(guī)避監(jiān)管，隱蔽性強。

監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)，技術(shù)賦能不足。對耐用醫(yī)療設(shè)備的全流程監(jiān)管缺位，如云南、重慶等地案例中，參保人長期超量申領(lǐng)器械及藥品卻未被及時發(fā)現(xiàn)，反映出醫(yī)保部門對特殊病種器械使用的動態(tài)監(jiān)測不夠精準(zhǔn)；跨部門協(xié)同監(jiān)管效率待提升，器械生產(chǎn)、流通、使用全鏈條信息不互通，導(dǎo)致“藥販子”與醫(yī)護(hù)、參保人形成的利益鏈條難以被徹底斬斷。此外，對跨境醫(yī)療器械騙保的監(jiān)管協(xié)同機制尚未完善，難以快速響應(yīng)國際同類風(fēng)險。

利益鏈條固化加劇騙保亂象。十大事件中，6起涉及“參保人-醫(yī)護(hù)人員-藥販子/企業(yè)”團(tuán)伙作案，形成“虛假需求-違規(guī)開具-倒賣牟利”的完整鏈條。部分醫(yī)護(hù)人員為謀取私利，突破診療規(guī)范超量開具器械及配套藥品處方；“藥販子”利用信息差，低價收購醫(yī)保器械藥品后高價轉(zhuǎn)賣，成為騙保行為的重要推手，嚴(yán)重侵蝕醫(yī)保基金安全。

行業(yè)啟示與監(jiān)管優(yōu)化方向

2025年十大欺詐騙保事件，為醫(yī)療器械領(lǐng)域醫(yī)保基金監(jiān)管敲響警鐘，需從監(jiān)管強化、主體約束、技術(shù)賦能三個維度構(gòu)建長效機制，守護(hù)醫(yī)保“救命錢”。

壓實主體責(zé)任，強化合規(guī)約束。醫(yī)療器械企業(yè)需建立健全醫(yī)保合規(guī)管理制度，嚴(yán)格規(guī)范產(chǎn)品銷售與醫(yī)保報銷對接流程，杜絕虛構(gòu)需求、商業(yè)賄賂等行為；定點醫(yī)療機構(gòu)及藥店要強化內(nèi)部管控，規(guī)范器械診療項目收費與處方開具，將醫(yī)保合規(guī)納入醫(yī)護(hù)人員績效考核，對違規(guī)行為實行“零容忍”。同時，加強對參保人的宣傳教育，明確特殊病種器械申領(lǐng)規(guī)范，引導(dǎo)自覺抵制騙保行為。

完善監(jiān)管體系，提升執(zhí)法效能。醫(yī)保部門需聚焦醫(yī)療器械領(lǐng)域騙保高發(fā)環(huán)節(jié)，擴(kuò)大耐用醫(yī)療設(shè)備、康復(fù)器械等重點品類的監(jiān)督抽檢范圍，建立“事前審核、事中監(jiān)測、事后追責(zé)”全流程監(jiān)管模式。強化跨部門協(xié)同，推動醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門信息共享，建立醫(yī)療器械流通追溯體系，實現(xiàn)從生產(chǎn)到使用的全鏈條可追溯。加強國際監(jiān)管協(xié)同，同步境外醫(yī)療器械騙保案例信息，防范跨境風(fēng)險傳導(dǎo)。

深化技術(shù)賦能，筑牢監(jiān)管防線。依托大數(shù)據(jù)、人工智能技術(shù)，優(yōu)化醫(yī)保基金智能監(jiān)控系統(tǒng)，針對醫(yī)療器械使用特點，建立超量申領(lǐng)、高頻結(jié)算、跨機構(gòu)報銷等異常模型，提升風(fēng)險識別精準(zhǔn)度。推廣“醫(yī)保支付資格駕照式記分”制度，對涉事醫(yī)護(hù)人員、企業(yè)實行分級分類管理，累計記分超標(biāo)者依法終止醫(yī)保支付資格，強化震懾效應(yīng)。暢通舉報渠道，鼓勵群眾參與監(jiān)督，形成全社會共治格局。

醫(yī)保基金是群眾健康的“安全網(wǎng)”，醫(yī)療器械領(lǐng)域的欺詐騙保行為不僅損害基金安全，更擾亂醫(yī)療服務(wù)秩序。2025年的典型案例警示，唯有堅持監(jiān)管不松懈、責(zé)任嚴(yán)落實、技術(shù)強支撐，才能從根源上遏制騙保亂象，推動醫(yī)療器械行業(yè)在規(guī)范中發(fā)展，確保醫(yī)保基金真正用在刀刃上，保障全體參保人合法權(quán)益。