患者10年三次入院，最后一次右腰背部出現(xiàn)“破口”，背后病因居然是……丨醫(yī)起推理吧

一顆在腎臟里“沉睡”了十年的石頭，最終竟自己“破皮而出”！

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 阿圓

今年的冬天特別寒冷，A院急診科的王醫(yī)生接診了許多老年患者，其中很多患者的病因都很復(fù)雜離奇。

但今晚來就診的這位患者的病情，仍然讓從醫(yī)多年的王醫(yī)生他們感到震驚。

場景1：老人右側(cè)腰背部劇烈疼痛入院

患者張奶奶（化名），女，85歲，因右側(cè)腰背部劇烈疼痛，到A院急診科就診。

張奶奶來的時候，整個人都很害怕，渾身疼到顫抖，張醫(yī)生先安撫了她，并進(jìn)行了問診。她告訴醫(yī)生，她的腰背部很疼，還有一個很大的洞，漏出來了一顆很大的石頭。

醫(yī)生們聞言，拉開了張奶奶背部的衣服，眼前的場景讓他們倒吸一口涼氣：

圖1：患者右側(cè)腰部傷口（左）和患者提供的掉出來的“石頭”（右）[1]

在她的右腰背部，赫然有一個自發(fā)形成的皮膚破口（圖1）。而張奶奶的家屬此時在旁邊補充道：“來醫(yī)院前，曾有一塊‘很臟的石頭’從里面漏出來。”

這塊“石頭”經(jīng)過醫(yī)生們的探察，很快就診斷出是“結(jié)石”。再結(jié)合張奶奶的臨床癥狀，不難判定是腎結(jié)石，但為何這顆結(jié)石會“漏”出來？

因為結(jié)石這個泌尿系統(tǒng)的常見“罪犯”，通常的逃跑路線是順著尿液，經(jīng)輸尿管、膀胱、尿道排出體外。而這種“另辟蹊徑”、直接穿透多層組織從皮膚鉆出的方式，在醫(yī)學(xué)上被稱為“自發(fā)性腎皮瘺”，非常罕見。張醫(yī)生陷入了思考。

場景2：回憶過往兩次入院，病因早就悄悄掩藏

但在查閱張奶奶的既往病史時，兩次就診記錄告訴了張醫(yī)生答案，而這一切，還要從十年前說起。

時間撥回2015年，當(dāng)時張奶奶就因為間歇性右側(cè)腰痛曾就診，當(dāng)時的影像學(xué)檢查結(jié)果顯示（圖2）：

圖2 患者2015年的二乙烯三胺五乙酸酯（DTPA）掃描結(jié)果單[1]

影像學(xué)顯示，她的右腎已經(jīng)基本“報廢”（無功能），腎臟里塞滿了巨大的鹿角狀結(jié)石，腎實質(zhì)變薄，并出現(xiàn)了腎積膿，膿液甚至已經(jīng)追蹤到了腹后壁。

更精確的DTPA掃描也證實，其受累右腎的腎小球濾過率（GFR）僅剩0.3mL/(min·1.73m2)，而左腎為51.3(min·1.73m2)。

盡管醫(yī)生當(dāng)時就建議進(jìn)行腎切除術(shù)以根除感染源、避免后續(xù)風(fēng)險，但張奶奶仍拒絕了這一關(guān)鍵手術(shù)。在接受初期抗生素治療和經(jīng)皮腎造瘺后，她便失去了隨訪。而隱患的種子，就此埋下。

時間線來到2018年，張奶奶的右腰區(qū)域出現(xiàn)了一個持續(xù)性流膿的竇道——臨床上高度懷疑是腎皮瘺形成。然而，面對手術(shù)建議，張奶奶再次選擇了拒絕，繼續(xù)依靠止痛藥和抗生素保守治療。

場景3：抽絲剝繭找到最終病因，然而治療方案要從患者本位出發(fā)

而此時，張奶奶本次入院的檢查結(jié)果也出來了，首先是實驗室檢查結(jié)果（表1）：

表1 患者就診時的實驗室檢查結(jié)果[1]

檢查結(jié)果提示膿液和尿液中均培養(yǎng)出大腸桿菌。同時患者腎超聲結(jié)果提示雙腎均有病變和結(jié)石，而CT進(jìn)一步顯示：

圖3 患者腎CT檢查結(jié)果[1]

一條長達(dá)75mm的清晰瘺管，從右腎周圍間隙蜿蜒延伸，直通皮膚表面。右腎萎縮，腎實質(zhì)嚴(yán)重變薄，腎盂內(nèi)仍殘留著鹿角狀結(jié)石，其中最大的一顆尺寸達(dá)4.5cm×4.3cm×3.2cm。

至此，謎底完全揭開——長期存在的感染性結(jié)石（鹿角狀結(jié)石多與變形桿菌等產(chǎn)脲酶細(xì)菌相關(guān)）導(dǎo)致慢性腎盂腎炎和腎實質(zhì)破壞。在感染、壞死和結(jié)石梗阻造成的持續(xù)壓力共同作用下，異常通道（瘺管）逐漸穿透腎包膜、周圍組織，最終突破皮膚，為結(jié)石的“驚天逃亡”鋪平了道路。

但對于治療方案，選擇切，還是不切？因為考慮到年齡和手術(shù)風(fēng)險，最終張奶奶還是選擇了保守治療。

出院時，情況穩(wěn)定。

病例思考

1.為什么腎結(jié)石會引起腎皮瘺？

腎結(jié)石是一種相對常見的疾病，研究表明大約每11個人中就有1人在其一生中的某個階段發(fā)生[2]。而結(jié)石又表現(xiàn)多樣，且可能長期無癥狀——其中“鹿角結(jié)石”，常與產(chǎn)尿素酶的生物如Proteus屬相關(guān)，很可能導(dǎo)致慢性炎癥、實質(zhì)破壞，最終形成瘺管[3,4]。

而自發(fā)性腎皮瘺是極為罕見的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為腎壁與皮膚表面之間異常的交通，主要病因包括黃肉芽腫性腎盂腎炎、腎結(jié)核以及因腎結(jié)石引起的長期阻塞性泌尿病[3-6]。

2.腎皮瘺的常見治療方案

面對如此明確的病理改變，根治性治療——即切除無功能的右腎并完整切除瘺管仍然是“金標(biāo)準(zhǔn)”，且目前報道的絕大多數(shù)類似病例也最終接受了這一手術(shù)，以期徹底消除感染灶，預(yù)防復(fù)發(fā)和敗血癥等致命風(fēng)險[1]。

但醫(yī)療決策必須因人而異，考慮到患者85歲的高齡、伴隨的其他疾病（合并癥）以及她個人強烈的意愿，最終醫(yī)患共同選擇了保守治療。

腎臟是“沉默的器官”，但結(jié)石不是。

當(dāng)體檢發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石，特別是伴有腰痛、發(fā)熱、血尿等癥狀時，務(wù)必前往泌尿外科規(guī)范診治，定期復(fù)查。切勿因為“不疼了”而將其遺忘在角落。今天的忽視，可能換來的就是明天難以承受的代價。

醫(yī)學(xué)的進(jìn)步讓我們有了諸多選擇，但最好的治療，永遠(yuǎn)是發(fā)生在嚴(yán)重并發(fā)癥之前的治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] Shukr UI, Badar F, Hussain A, Khalid MU. When a Forgotten Kidney Stone Breaks Free: An Unexpected Case of Spontaneous Nephrocutaneous Fistula. Cureus. 2025;17(10):e95735. Published 2025 Oct 30. doi:10.7759/cureus.95735

[2] Leslie SW, Sajjad H, Murphy PB. Treasure Island, FL: StatPearls; [ Sep; 2025 ]. 2025. Renal Calculi, Nephrolithiasis.

[3] A surfacing staghorn: spontaneous expulsion of a large renal calculus from a nephrocutaneous fistula. Chandrasekar B, Smith SF, Rauf A, Mukherjee R. J Clin Urol. 2024;17:57–60.

[4] Calculocutaneous sinus. Lewi HJE, Scott R. Urology. 1986;28:232–234. doi: 10.1016/0090-4295(86)90049-x.

[5] Spontaneous nephrocutaneous fistula with tuberculous autonephrectomy: a case report of a delayed diagnosis. Akand M, Kilic O, Kucur M, Kaynar M, Goktas S. Iran Red Crescent Med J. 2016;18:1–3.

[6] Spontaneous nephrocutaneous fistula: rare complication of xanthogranulomatous pyelonephritis. Alazab R, Ghawanmeh HM, Abushamma F, Ababneh O, Al-Karasneh AI.Urol Case Rep. 2017;11:44–46. doi: 10.1016/j.eucr.2016.10.019.

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

為未成年人實施清宮術(shù)未報告，醫(yī)院受到了處罰？遇到這9大情形，醫(yī)生需注意丨醫(yī)眼看法

醫(yī)生被舉報要求患者去指定藥店買藥？院方回應(yīng)：屬實，暫停涉事醫(yī)生工作……

醫(yī)脈通是專業(yè)的在線醫(yī)生平臺，“感知世界醫(yī)學(xué)脈搏，助力中國臨床決策”是平臺的使命。醫(yī)脈通旗下?lián)碛小概R床指南」「用藥參考」「醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)王」「醫(yī)知源」「e研通」「e脈播」等系列產(chǎn)品，全面滿足醫(yī)學(xué)工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。