口腔診療騙保違規(guī)，天津一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被罰157萬元

*圖源：天津市醫(yī)療保障局

好的牙·訊｜近日，天津市醫(yī)療保障局依法對天津市南開區(qū)萬興街東南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保違法違規(guī)行為作出行政處理決定。根據(jù)處理結(jié)果，該機構(gòu)被責(zé)令退回醫(yī)療保險金，并處以罰款 1577266.63 元，同時暫停其口腔3室涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)3個月。

據(jù)天津市醫(yī)療保障局公示信息，東南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在違反診療規(guī)范過度檢查、重復(fù)收費、串換診療項目、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算，以及造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。同時，還存在以騙取醫(yī)保基金為目的，將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算的違法違規(guī)行為。

天津市醫(yī)療保障局依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條第（一）項，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條第（二）、（三）、（四）、（六）、（七）項及第四十條相關(guān)規(guī)定，作出上述行政處理決定（津醫(yī)保處字〔2026〕第0002號）。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》

第三十八條 定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

（三）重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

第四十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：

（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；

（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；

（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；

（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。

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