巨額血友病騙保案：蓄意詐騙，還是另一版本的“我不是藥神”？

醫保政策和最佳治療方案的分歧使得案件充滿爭議，站上審判臺的各方究竟是被利益驅使掉入犯罪漩渦，還是另一個版本的“我不是藥神”？

文丨新京報記者 黃依琳

編輯丨胡杰

校對丨張彥君

?本文8469字閱讀14分鐘

24歲的血友病患者葉勝樂沒想到，有一天看病不花錢，還能賺錢。

那是在2022年，一位醫藥代表聯系他，說只要用對方公司生產的血友病藥品，就能拿到“公益機構”支付的4%返點。“我還以為跟超市拉新優惠活動一樣。”葉勝樂自稱沒有產生懷疑，直到兩年后警察找上門，他才意識到，自己被牽扯進了一樁巨額醫保詐騙官司。起訴書顯示，葉勝樂涉嫌騙取醫保基金，應以詐騙罪追究刑事責任。

被起訴的不止血友病患者。據新京報記者多方查證，浙江溫州、嘉興、寧波等地區多位醫藥代表以及多家民營醫院（涉及院長、藥房主任、醫生等）、配藥公司負責人、第三方護士等超50人均成為這一系列醫保詐騙案的被告人。

檢方指控，該系列案件的犯罪模式是醫藥代表、配藥公司（部分個案中沒有配藥公司）、民營醫院達成三方協議，以返點模式準入相關藥品，再以0元購加返利的誘餌誘導患者前往醫院虛構出血事實大量購藥，騙取大額醫保基金。

根據地區、關聯性等分成的多個案件正在陸續審理中。目前除一名被告人被判有期徒刑二年，緩期三年之外，其他案件均未宣判。

和其他同類藥品騙保案件不同的是，警方沒有發現藥品倒賣現象，藥品均為患者本人使用。案件焦點在于涉案血友病患者藥品報銷的限制條件——成人僅限出血時使用。而本案大多數開藥被認定為在“未出血”時開出，也就是說血友病患者在開藥的時候是否實際出血，是判斷罪與非罪的關鍵。

然而，由國內權威專家起草的《血友病治療中國指南（2025年版）》中提到，更為推薦的治療方案是預防治療，在未出血時也應有規律地用藥，否則可能致殘。

醫保政策和最佳治療方案的分歧使得案件充滿爭議，站上審判臺的各方究竟是被利益驅使掉入犯罪漩渦，還是另一個版本的“我不是藥神”？

一位患者囤的安佳因，如今已過期大半年，他認為還能湊合用。新京報記者 黃依琳 攝

0元購藥，還能賺錢

被捕前一個月，葉勝樂發現自己拿不到藥了。

那天他和往常一樣去溫州和平國際醫院的特需門診，那里有個專門針對血友病患者的窗口，和醫生說需要藥，開出單子后刷醫保卡，五分鐘就能拿到藥。但那天醫院人去樓空，之前和他對接的醫藥代表也突然聯系不上了。

葉勝樂心里有點發慌，這些年他一直在使用同款“救命藥”。三歲時葉勝樂就被確診為血友病，哪怕只是輕微磕碰，他的身上也會留下大片瘀青。

血友病患者因凝血功能異常，輕微損傷可能持續出血。正常人體凝血因子活性為100%，血友病患者小于40%，而葉勝樂的活性指數僅為正常人的0.8%，屬于重癥患者。

本案中涉案患者均為重癥患者。他們使用的“救命藥”又稱重組人凝血因子Ⅷ，可以補充血友病甲（A）患者體內缺乏的凝血因子Ⅷ，從而控制或預防出血發生。

一位被起訴的患者在2023-2024年間就診收費單據，每次開16支安佳因。新京報記者 黃依琳 攝

在遇見那位醫藥代表以前，葉勝樂常年使用進口藥。他回憶，2022年的一天，一個叫白佳（化名）的女士給他打電話推薦一款國產藥安佳因。安佳因由神州細胞工程有限公司（以下簡稱“神州細胞”）研發，于2021年7月上市，也是我國首個獲批上市的國產重組人凝血因子Ⅷ。

依據當時浙江省特殊病種醫保報銷比例，城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險分別可報90%和70%，剩下的需要患者自費。但白佳告訴他，購買安佳因可以免去自費。

在白佳等多位浙江地區醫藥代表的口供中，自費全免是神舟細胞提供的援助項目“因你同行”，醫院先墊付患者自費部分，再由北京一家公益機構將錢打給醫院賬戶。

據一位“因你同行”項目執行統籌人員在筆錄中的證言，中國初級衛生保健基金會是“因你同行”項目的立項和發起方，立項后，基金會和神州細胞洽談合作事宜，簽訂捐贈協議，協議包含慈善藥品的捐贈和援助資金的撥放。

“說到底這些機構無非是公司給患者打錢的一個過渡，他們能收取一些返點或者其他好處。”一位涉案神州細胞浙江地區經理在筆錄中說。

葉勝樂回憶，白佳還告訴他，每開滿15萬金額的藥品，他可以拿到藥品金額4%的返點。就是只要提供診斷證明、病歷、發票，上傳到一個叫“佳音優享”的網上平臺，就能獲得6000元的補貼。葉勝樂被說動了。

葉勝樂說，自從用上了安佳因，基本一個月開兩到三次，一次開10—14支1000IU/的藥。安佳因1000IU/瓶規格的中標價格區間為2000元—2400元/瓶。起訴書顯示，在2年多時間里葉勝樂共騙取醫保基金支付報銷139萬余元，個人非法獲利3萬多元。

天津市友愛罕見病關愛服務中心負責人王立新也是血友病患者，他告訴新京報記者，以上公益援助模式是行業內的普遍現象，并非神州細胞獨創。一般做法是藥廠先給慈善公益組織捐錢，公益組織再以補助形式報銷患者自費部分，因規避了商業賄賂，不涉嫌違法。但以患者拿到返利為誘餌，吸引他們購買藥品的行為，是其他血友病藥品在推廣中沒有的現象。

一位患者手機里的短信，顯示“因你同行”項目申請成功。新京報記者 黃依琳 攝

王立新認為神州細胞采用這種方式搶占市場的背后，是重組人凝血因子Ⅷ這類藥品供大于求的市場環境。

他介紹，目前血友病藥品的生產廠家有十多個，且藥品有效期只有兩年。“獲批簽發以后到患者手里一年可能就過去了，有效期在半年之內的藥醫院又是不能賣的。換句話說，給醫藥代表銷售的時間也就一年左右。”

神州細胞安佳因浙江地區銷售經理李文芳（化名）也成為該案被告人，被指控的詐騙金額上億元。在警方調查筆錄中，她提到神州細胞的幾個項目給患者超開藥品創造了條件，只要購買的量大，患者獲得的返利也就越多。她認為“是有問題的”，“面上說是給患者補助，讓患者用得起藥，但實際上是為了提升競爭力。”

據《中國經營報》報道，上市當年安佳因銷售收入為1.34億元。神州細胞業務中重組蛋白類產品（即安佳因）毛利率為96.89%。

利益鏈條

一位知情人告訴新京報記者，案發起因來自國家醫保局的大數據監控，監控發現溫州的安佳因產品存在銷量異常的增長。國家醫保局把這條線索移送到了浙江省醫保局，此后溫州市醫保局報案，由平陽縣公安局偵辦。此后浙江臺州、寧波等各地公安機關也相繼立案調查。

2025年12月11日，溫州平陽縣法院開庭審理了該系列案中的一起案件，被告席上有兩位神州細胞溫州地區醫藥代表、一家民營醫院的三名工作人員、一位配藥公司業務經理，以及一位第三方護士。他們被共同指控犯詐騙罪。

公訴人指出，該案犯罪模式是醫藥代表、配藥公司、民營醫院達成三方協議，以返點模式準入安佳因藥品，再以0元購加返利的誘餌誘導患者前往醫院虛構出血事實大量購藥，騙取大額醫保基金。

結合多位證人證言和多份協議，平陽地區銷售安佳因流程為：神州細胞先發貨給配藥公司華東溫州醫藥有限公司（以下簡稱華東公司），華東公司確定準入醫院后，神州細胞浙江地區銷售經理李文芳等公司人員會上門拜訪，與醫院負責人具體介紹藥品并商談返利，約定神州細胞給予華東公司藥品15%的返利，再由華東公司給到醫院6%到8%的返利。

本案被告人華東公司的一位業務經理孫銳強（化名）在筆錄中提到，因為安佳因價格高，神州細胞想要迅速搶占市場，給華東公司的提成比其他藥物提高了1%-2%。

2025年12月11日，一起醫保詐騙案在平陽縣法院一審開庭。新京報記者 黃依琳 攝

公訴人也在庭上提到，“從利益分配上看，醫院通過上述操作獲得了藥品銷售額5%-7%的返點，華東公司獲得了8%-10%的返點。神州細胞公司通過藥品銷售實現了銷售額的劇增。該模式使得神州細胞公司在一年內實現了扭虧為盈，2023年同比增幅為77%。”

“除了國家醫保基金出錢以外，剩下的我們幾方都是獲利的。”孫銳強在一份筆錄中談道。

值得注意的是，這一系列騙保案件中，溫州地區的涉案醫院基本是民營醫院。孫銳強也在筆錄中提到，公立醫院控藥較嚴，準入也比較難，用量少。而民營醫院的把控不嚴，可以給患者開最大的量。

庭審中出示的一組溫州市人民醫院重組人凝血因子Ⅷ醫保結算數據顯示，單次開藥支數12支僅有一次，10支僅有一次，9支僅有3次，其余都在8支左右或以下。公訴人認為這組公立醫院的數據具有參考價值，它是根據每位患者具體情況開藥的，而本案中開藥基本都在10支以上，且針對不同病人都是相同開藥量，不符合常規，應認定為詐騙。

在庭上，被告人之一醫藥代表鄭利（化名）對這組數據發表質證意見，他認為這組數據和公立醫院藥占比（注：衡量醫療費用中藥品支出的占比結構，是醫保控費、醫療資源合理配置的關鍵監管指標）的管控有關，“這個藥比較貴，超出限額的話，醫院可能會受到一定處罰。”

鄭利的辯護人也提到，沒有規定民營醫院開藥支數必須參考公立醫院。不少患者在口供中也提及此前經常有疼痛，但是因為去醫院開得少或者開不出來，只能忍著。他認為患者真實的需求更大。

本案中被起訴的其他被告人，民營醫院平陽縣長庚怡寧醫院的三位工作人員（副院長、藥房兩位領導）、兩位神州細胞溫州地區醫藥代表、第三方護士（與醫藥代表合作）被指控負責執行。

結合多方證言，開藥流程大致為，由醫藥代表、第三方護士帶領患者或持患者醫保卡前往指定醫生處開藥。醫生書寫完病歷開出藥品，藥房工作人員配合拿收據，再去排隊領藥。

庭審中提及，平陽縣長庚怡寧醫院的醫生不會過多詢問就開出藥品。本案中的第三方護士也在筆錄中提到，“告訴醫生這個病人是參加‘因你同行’活動的就可以了。”類似情形在鄭利的筆錄中也有體現，“開藥量和開藥方式是醫院領導給醫生做工作，安排了幾個聽話的醫生來開藥，所以比較順。”

在庭審中，多位被告人辯解稱，涉案主體應是神州細胞，自己只是履行職務。其中醫藥代表白佳在庭上辯解稱，如果沒有神州細胞牽頭與醫院、華東公司建立合作方式，構建犯罪框架，吸引患者去開安佳因，就不會有后期醫生違規開藥、患者涉嫌騙保等行為。

公訴人在庭上答辯稱，雖然本案的被告人都是犯罪框架的執行者，但難辭其咎，應當認定為共同犯罪的參與者。

與本案無關的第三方律師北京君都（上海）律師事務所的張文波認為，如果沒有自上而下的績效考核壓力，醫藥代表恐怕也難以促成騙保。神州細胞無法撇清關系，誘導患者通過利益輸送、返傭方式來搶占市場擾亂了醫療市場秩序，但因其利用公益組織、商業保險等方式作為“白手套”，所以規避了相關的法律風險。

新京報記者聯系神州細胞，對方拒絕接受采訪。

是否虛構出血事實

新京報記者了解到，起訴書中多次提到的“患者虛構出血事實”是這一系列騙保關聯案件的核心。也就是說血友病患者在開藥的時候是否實際出血，是判斷罪與非罪的關鍵。

根據浙江省醫療保障局于2021年1月至2024年6月發布的《藥品目錄》清單規定，安佳因納入醫保結算的條件為：限兒童甲(A)型血友病；成人甲(A)型血友病限出血時使用。

目前血友病有兩種治療方案，按需治療和預防治療。根據《血友病治療中國指南（2025年版）》，按需治療，是指出血后的臨時替代治療，及時止血止痛，也可阻止危及生命的嚴重出血。預防治療則是規律性輸注凝血因子，以減少出血發生，也就是說沒有出血也要注射。

根據公訴人的意見，醫保報銷政策支持按需治療，不支持預防治療。

但關聯案件辯護人葉希善提出不同意見，他告訴新京報記者，“成人甲(A)型血友病限出血時使用”既可以理解為出血時開藥，也可以理解為出血時注射。他認為公訴人將未出血時走醫保開藥就認定為涉嫌詐騙，沒有法律依據。

公共政策研究人士賀濱分析，“限出血時使用”確實有值得推敲的地方，所謂出血時使用怎么理解？由誰來判斷？怎么認定？涉及法律、臨床判斷以及醫保基金最終解釋權的問題。他認為規定本身存在局限性。

葉勝樂對出血的感知是膝蓋疼。每到這個時候，他都要注射重組人凝血因子Ⅷ。一支1000IU的量，他要一次打三支，連打三天，直到下一次疼痛發生。他回憶，藥基本會用完，很少囤藥。“警察說我騙保，但我都是真的只有痛的時候才拿來用的。”

葉勝樂的父親給他打藥，一次打三支1000IU。新京報記者 黃依琳 攝

一位坐輪椅的患者告訴新京報記者，他會囤點藥以備不時之需，原因是如果一定要出血時再去拿藥不現實。他家在農村，疼起來的時候哇哇叫，很難做到立刻去醫院。

新京報記者就以上問題咨詢浙江省醫療保障局，相關工作人員表示，因為安佳因價格高，為防止患者倒賣，從醫保基金安全考慮必須嚴格執行政策。此外相關工作人員還提到，他認同公訴人的理解，“成人甲(A)型血友病限出血時使用”是只能在出血時開藥的意思。

該醫保局人員也認為，實際情況可能更為復雜，需要具體情況具體分析，不能單看病人主訴，也要結合醫生對患者體重、治療水平、病史等判斷是否出血以及開藥量。

本案中更為復雜的情況是，由于醫生審核不嚴格，大部分患者雖然事后承認不是每次開藥都出血，但也記不清哪一次出血，哪一次沒出血了。他們對預防治療和按需治療沒有概念。

結合多位專家證言，公訴人提出判斷標準，即出血與否可通過影像學檢查，也可肉眼查看比如關節腫脹、牙齦出血等進行判斷。根據現有證據，沒有在病歷上寫明“出血”的，可以認定為醫保詐騙。

據庭上出示的聊天記錄、口供等證據顯示，涉案一家民營醫院在2023年底、經神州細胞醫藥代表提醒，安排相關工作人員緊急修改病歷。群聊中提到，在開出安佳因的病歷上“一定要增加‘出血’的書寫”。除此之外還為其他合作醫院提供病歷模板，以幫助逃避醫保等檢查。

對此部分辯護人在庭上指出，病歷記錄不完整、不規范不能等同于未做診療判斷。該行為屬于醫療行政管理層面的瑕疵，而非刑事犯罪層面的虛假診治。此外，根據現有證據，難以判斷患者在開藥時是否有出血，也無法僅因病歷上沒寫“出血”就排除患者真實用藥需求。應依照疑罪從無的原則，排除大量詐騙金額的認定。

此外關于出血與否的另一個焦點爭議，在于本案中存在大量代開現象。公訴人將代開的藥品也認定為，是在患者沒有出血的情況下詐騙醫保基金所得。

葉勝樂左腿膝蓋腫脹，醫生判斷為出血。新京報記者 黃依琳 攝

溫州市醫保局于2024年出具的一份文件顯示，一家涉案民營醫院不僅病歷書寫高度雷同，且存在間隔一分鐘左右開出多個病人藥品的情形，不符合診療常理，可能存在他人持卡代開。

多位涉案醫藥代表均在警方調查筆錄中承認存在代開行為，但他們堅稱這是在“做好事”。

因常年坐輪椅，行動不便，在使用安佳因的那段時間，章杰沒有自己開過藥，有時是由母親代開，母親不方便時，醫藥代表鄭利也會拿著他的醫保卡代開。他回憶一般都是鄭利主動聯系他，問他需不需要藥，代開后會給他送上門。

天津市友愛罕見病關愛服務中心負責人王立新認為，代開在行業里普遍存在，并不單純是“做好事”“當產能過大以后，擔心患者被其他企業搶走，就會把醫保卡控制在自己手里，這樣患者自身的需求，就變成了醫藥代表的銷售需求。”

公訴人認為，首先，根據相關法律規定，所有醫保的開藥必須做到人證相符，即便親屬開藥也需要辦理相應的手續。其次，代開也意味著患者沒有到場，醫生沒有進行實際診療。

章杰的印象里只有一次，一位醫生與他進行過視頻通話，對方問他現在痛不痛，讓他把手舉起來看了一下，但他認為這次“看診”像走個形式，“到底痛不痛，醫生也不知道。”葉勝樂事后也回憶，在使用安佳因的那兩年，即便本人去開藥，醫生也從未對其是否出血，是否感覺疼痛進行過詢問，更不用說影像學檢查、抽血化驗。

在一起關聯案件中，準入安佳因的一家民營醫院蒼南南江醫院執行院長兼內科醫生成為被告人。起訴書指控，該被告人未按規定查驗患者身份、出血癥狀等情況下違法開具安佳因藥品，將不符合醫保報銷項目納入醫保支付，騙取醫保基金，在共同犯罪中起次要、輔助作用。

其辯護人邵穎芳告訴新京報記者，這位醫生在被捕前不知道安佳因的醫保報銷政策。“按理說，醫生應該去學，但實際情況是，每個醫生都對醫保報銷目錄中上千種藥品掌握得很清晰也不現實。”她認為，這是醫生的疏忽、過失，不應上升到刑事犯罪。

另一位被起訴的民營醫院溫州佑安醫院（該醫院的涉案藥是另一款重組人凝血因子Ⅷ藥品科躍奇）的醫生向新京報記者回憶，在實際診療時，她會對病人的癥狀進行問詢，比如看一下關節是否腫脹、走路是否方便等。她表示，自己是按照病人主訴，公立醫院的處方給患者開藥，患者本人是否撒謊她無法分辨，回去后如何用藥，她也無從得知。

“有的醫生是為了拿回扣，也有很多醫生沒有拿回扣，多開是為了滿足患者的需求，讓他們少跑路。”王立新說，他同時也認為，醫生具有處方權，應按規定執行，“把控好醫保政策的關口，不要層層失守。”

王立新建議各地可以參考中國醫學科學院血液病醫院(血液學研究所)的做法，患者來開藥時，必須把之前開過的空瓶拿來，空瓶都有對應的碼，可以防止患者多開藥，甚至轉給別人。

邵穎芳則認為，相關監管單位也應負起責任。比如利用大數據實時監控醫生超量開藥現象并在醫院系統彈窗，予以提醒。此外，她建議大數據也可監測患者用藥數據，如果監測到某位患者一個月的用藥量超過其日常用藥，可再去調查核實是否存在違規行為。

2025年12月的一天，葉勝樂前往公立醫院溫州市人民醫院開藥。新京報記者觀察到，在他主訴近期感覺疼痛想要開藥后，醫生查看了電腦程序里的電子數據，包括既往病史、此前葉勝樂的B超結果（顯示半月板撕裂），然后在病歷上寫有“出血”兩字，在彈窗上點擊醫保報銷，開出重組人凝血因子Ⅷ藥品。

用藥需求和制度的沖突

章杰曾因家庭困難，用不起有效藥，在病情嚴重時不得已做了左腿截肢手術。他覺得，只有在用上安佳因的那兩年，自己才活得有尊嚴，不再忍受那種連紙片碰到指尖都要“哇哇叫”的痛苦。

上述庭審中，一位辯護人認為，本案中領取醫保基金的都是有真實用藥需求的血友病患者，反復出血是終身的過程，出血頻次高，少量的開藥很不方便。他認為，“現行的醫保制度未能充分考慮到預防治療的必要性，也正是政策的滯后與迫切用藥需求的矛盾，才催生了對與非對的灰色地帶。”

新京報記者獲取的一份國家醫保局信訪答復意見書提到，從納入醫保，到兒童預防治療也可以報銷，相關政策是在逐漸完善的。但基于目前的能力，還無法做到完全放開。其中提到一組數據，凝血因子Ⅷ成人預防的年治療費用可達50萬元以上，而2024年城鄉居民醫保人均籌資僅1000多元。

在庭審中，公訴人也提出，醫保政策無法為患者所有使用的藥負責。假如全部放開，損害的是國家醫保基金的利益。我國還有部分的罕見病高費用疾病，尚未被納入基本醫保報銷范圍。

但從醫學角度來說，相關專家一直在呼吁醫保政策放開，《血友病治療中國指南（2025年版）》稱，研究發現，如不接受預防治療，幾乎所有重型患者以及部分中型患者都會存在至少一個靶關節以及不同程度的關節活動受限。

一位溫州地區民營醫院的負責人打了個比方，預防治療就像池塘里養魚，長期維護水質健康的環境才有利于魚生存。而按需治療則像是等開始缺氧才進行急救，不但危害魚的健康，耽誤時間的話也可能造成死亡。

公共政策研究人士賀濱分析，醫保基金更多考慮的是經濟支出。尤其是當今社會老齡化嚴重，醫保基金兩頭壓力越來越大，問題變得更加嚴峻。但具體到某一種藥，哪種治療方式更省錢，醫保基金也許不會算得那么細致，計算方式也可能不一樣。但他同時也認為，醫保基金不能只權衡收支利弊，也要考慮到患者不進行預防治療容易致殘的社會危害性。

一家涉案民營醫院已關停，該醫院的涉案藥品是另一款重組人凝血因子Ⅷ藥品科躍奇。新京報記者 黃依琳 攝

王立新告訴新京報記者，騙保案發后，醫保政策更被嚴格執行，開藥也變得更麻煩，一些民營醫院關停，也有部分公立醫院拒絕準入重組人凝血因子Ⅷ。很多患者買不到，被迫轉向用有病毒傳播風險的血源凝血因子。

“我們還有更多的擔心。”王立新說，案發后血友病人被貼上了“騙保”的標簽，“一些人覺得所有血友病人就是為了掙錢去亂開藥，侵占了其他人的醫保基金。”他希望能對涉案的血友病患者輕判，“司法既要有硬度，還要有溫度。”

邵穎芳也認為，病人欺騙醫生出血涉嫌違規使用醫保基金，屬于欺詐，可以行政處罰，不應上升到刑事。“他們沒有倒賣，只是部分人提前囤藥，批評教育就可以了，慢性病人的少量存藥是可以理解的，不應大面積打擊。”

以前一次開10-14支，現在一次只能開8支，葉勝樂去醫院開藥的次數也變得更加頻繁，去年7月他去醫院做了B超檢查，顯示半月板撕裂。

和葉勝樂一同被起訴的另一位患者也是重癥患者，體內的凝血因子是正常人的0.4%，用藥量大。“案子之后，醫生都不敢給我們正常開藥了，我現在藥不夠用。只能在家待著不動，走路的極限是十五分鐘，怕一不小心又嚴重出血。”

他給新京報記者看了一份手寫稿，那是為在開庭時做最后陳述寫的，“2019年血友病被納入門診特殊病種（注：浙江部分地區），以后看病越來越有保障……但是沒有想到，有人會利用我們的病去謀取利益。”

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