產婦羊水栓塞母子雙亡，家屬起訴醫院索賠90萬丨醫法匯

作者：醫法匯

轉載請注明來源：醫法匯

案情簡介

患者劉女士（36歲）因“停經40周，見紅3＋小時” 9:56前往基層醫院住院待產。病歷記載：孕期定期產檢13次，三維彩超未見異常、孕期產檢血壓正常。當天17:15考慮宮口擴張無進展，予行人工破膜；19:00考慮宮縮乏力，行小劑量縮宮素點滴，20分鐘后見有效宮縮停縮宮素點滴；20:00宮口開全，20:52順產一活男嬰，阿氏評分4分。20:57分胎盤自娩，胎盤胎膜娩出完整，出血約250ml；產婦神志清，無胸悶、心悸等不適。21:38產婦出現陰道流血多、血液不凝，量約600ml，立即予欣母沛三角肌肌注、吸氧、靜脈補液、心電監護、急查血常規、交叉配血等處理；考慮羊水栓塞，立即啟動院內急救小組搶救，呼叫120產科搶救專家；21:50產婦突發呼吸、心跳停止，經歷2小時全力搶救無效，于次日00:05宣告產婦死亡，死亡診斷為“羊水栓塞？”尸檢鑒定意見認為，患者系因羊水栓塞而死亡。

患兒出生后無自主呼吸、肌張力差、無哭聲，遂立即組織搶救；考慮新生兒重度窒息，建議轉上級醫院繼續治療；23:15轉上級醫院。入院診斷為：新生兒缺氧缺血性腦病（重度）、新生兒窒息（重度）、多器官功能損害（循環、胃腸道、內環境）、羊水吸入性肺炎、頭顱血腫。7天后家屬放棄治療，患兒于當天死亡，死亡原因為新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒窒息（重度）、多器官功能損害。

家屬認為基層醫院存在醫療過錯，導致劉女士死亡，起訴要求其賠償各項損失共計90余萬元。新生兒死亡賠償另案起訴。

法院審理

電子病歷鑒定意見檢驗發現，委托鑒定的所有病歷的歷史保存記錄一共877次。催產素靜脈滴注觀察記錄單在患者死亡后進行多次修改、增加、刪除。如將19:00的初始滴數改為4/min，將19:20起的滴數數值全部改為0，并在19:20的“特殊情況及處理”中增加“即報告醫生同時停滴催產素”內容。增加了19:35至20:52“陰道分娩”期間的滴注觀察內容。多次反復修改宮縮數值，并將“先露高低”由-2修改為-3；在當天15:28將19:35的“特殊情況及處理”中的“值班醫生指示繼續靜滴催產素”刪除，同時將19:35以后的全部滴數數值刪除。分娩記錄單基本沒有填入實際數據，只是一個模板。住院病程記錄中“分娩記錄+搶救記錄”載明“21:00查體時發現陰道持續流血，21:10出現陰道持續流血”“21:38突然心跳、呼吸停止，馬上心肺復蘇”，但在次日8:51最后一次修改后，相關內容變更為“21:38產婦出現陰道流血多”“21:50產婦突發呼吸、心跳停止”等等。

醫療損害鑒定意見分析認為，醫方對陰道分娩風險認識不到位，觀察不細致，預防措施準備不充分；對患者的具體情況了解不全面，未能抓住時機果斷、適時進行剖宮產終止妊娠。醫方對“羊水栓塞”兇險并發癥的風險認識不足，預防、處理準備不到位，應急處理措施不完善。患者結束分娩至發病前（20:52-21:40），此時間段未見任何產房內產后觀察情況的醫療文書詳細記錄；病程記錄、護理記錄簡單，且有多數筆誤。醫方因準備不到位，搶救方法失當，延誤了有效搶救時間，這些過錯與患者死亡存在因果關系，原因力大小在次要因素范圍。

醫方存在矛盾的、多次更改，關鍵時間、數據更改的證據資料，與封存病歷的真實情況反映一致。這些足以說明醫方在診治、搶救過程中診治方案不明確，技術不嫻熟；對患方并發癥的預估、準備不充分，沒有讓人信服的自信、果斷的救治策略、方法，這些勢必嚴重影響搶救患者的效果；加之更改證據資料增加了患方的人力、物力耗費、社會訴訟資源耗費及醫方誠信受到質疑。綜上，鑒定意見為醫方對患者的醫療行為存在過錯，其過錯與患者死亡后果存在因果關系，過錯參與度建議為同等原因。

一審法院認為，醫院對病歷的書寫已違反相關時限規定，在患者死亡后對該病歷進行了多次實質性的修改。醫院在出現醫療糾紛后，為掩飾自己的醫療過錯及逃避責任，通過掌控電子病歷的優勢私下對電子病歷隨意篡改，對患方維護自身合法權益造成障礙，應當從重認定其責任比例。故此，患方依據鑒定意見主張醫方承擔50%的賠償責任，理由充分，判決醫院賠償患方各項損失共計76萬余元。

醫方不服，提起上訴。認為羊水栓塞目前尚無有效的方法進行預測性預防，兩鑒定人均非專業婦產科臨床專業前提下作出的鑒定結論，不能為法庭采信。一審在會診專家明確作出醫院對患者的死亡過錯參與度為20%的情況下，判定醫院承擔50%的責任顯然不公平。

二審法院認為，醫院在醫療過程結束后，存在大量違規修改病歷的行為，并因此受到相關部門行政處罰，且其大量違規修改的病歷內容包括直接影響雙方責任認定的“催產素”使用、分娩和搶救記錄等，醫院應對此承擔不利后果。鑒定機構邀請相關專家會診意見是以所有病歷資料即包括修改或未修改病歷作鑒定材料作出的，在病歷存在大量違規修改的情況下，不能完全概括醫院的過錯行為，且會診專家亦非具有鑒定資格的鑒定人，其對過錯參與度的建議不應直接作為定案依據。現無證據證明鑒定存在違法情形，一審采信鑒定意見正確。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是正確診斷疾病和決定治療方案不可或缺的重要依據，更直接反映了一個醫院醫療質量、學術水平和管理水平。在醫療糾紛的司法實踐中，病歷是雙方關注的焦點。其不僅是醫療機構診療行為的“記錄儀”，更是判斷醫方責任的核心證據。一份完整、準確、規范的病歷能幫助醫療機構證明自己的醫療行為符合診療規范，而病歷的瑕疵則可能使醫療機構陷入不利境地。現實中，許多醫療機構因病歷書寫不規范、電子病歷篡改等問題，導致醫療過錯被放大，最終承擔遠超預期的法律責任。

電子病歷的普及，本應是醫療行業的一大進步，它提高了病歷管理的效率，方便了醫療數據的共享與利用。但在實際操作中，它卻常因管理不善，變成醫療機構風險的“溫床”。電子病歷的易修改、難留痕的特性，使其成為部分醫療機構違規操作的“重災區”。醫療機構如不規范管理，極容易出現病歷被隨意篡改的情形。本案中，醫方電子病歷系統保存的877次歷史修改記錄，暴露了醫療機構對電子病歷管理的混亂。分娩記錄單僅是個空洞的模板，缺失實際數據，宮縮數值的反復修改，先露高低數據的隨意變更，這些都反映出電子病歷錄入的隨意性，以及審核機制的缺失。

訴訟中，電子病歷的真實性往往成為決定案件走向的“勝負手”。司法實踐中，電子病歷存在的爭議主要在于修改的時間是否符合規范、修改的內容是否完全改變了原記錄、修改前的記錄是否可查詢。電子病歷資料書寫內容完整性、邏輯性、準確性以及病歷完成度，事關病歷真實性的認定，應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。電子病歷在書寫過程中出現錯誤、不實內容，可以隨時修改；對于已經輸入完成并確認提交，其后發現電子病歷文件出現錯誤、不實內容，或者診療意見發生變化，需由上級醫務人員在原內容處以補正的方式補充、更正相關信息，不得直接刪除原內容并做修改。對于已經歸檔電子病歷，原則上不能修改。醫療機構應建立完善的電子病歷管理制度，確保電子病歷的修改有嚴格的權限控制和審核流程。任何修改都應有明確的修改痕跡和記錄，包括修改時間、修改人、修改原因等。同時，要定期對電子病歷系統進行維護和檢查，保證數據的完整性和安全性。

鑒定意見在醫療糾紛中，是還原真相、判定責任的關鍵證據。然而，當病歷的真實性受到質疑時，鑒定意見的公正性也面臨著嚴峻的考驗。司法鑒定實行鑒定人負責制度，司法鑒定人應當依法獨立、客觀、公正地進行鑒定，并對自己作出的鑒定意見負責。鑒定過程中，涉及復雜、疑難、特殊技術問題的，可以向本機構以外的相關專業領域的專家進行咨詢，但最終的鑒定意見應當由本機構的司法鑒定人出具。本案中，臨床醫學專家針對醫院的過錯行為提出了會診意見，但會診專家并非通過法定程序選定的具有相應司法鑒定資格的鑒定人，故其對過錯參與度的建議不能直接作為案件的定案依據。另外，臨床醫學專家在會診中一般僅從臨床醫學角度進行分析；而在司法鑒定中，鑒定人多從臨床醫學、法醫學乃至法學等多個角度進行綜合評判。因此，鑒定人最終認定的過錯參與度與會診專家建議不一致也屬正常情形。

醫療機構在面對鑒定時，要積極主動地參與鑒定過程。仔細審查鑒定機構的資質、鑒定人員的專業背景以及鑒定程序的合法性。如對鑒定意見存在異議，要及時提出，提供充分的理由和證據支持。并申請鑒定人出庭接受質詢，必要時還可通過申請專家輔助人出庭對專業性問題發表專家意見，從醫學專業角度查找鑒定結論可能存在的漏洞，比如鑒定所依據的理論是否過時、鑒定方法是否科學合理等。以幫助法院查明案件事實。

電子病歷不是可以隨意編輯的文檔，而是醫療機構證明自身診療行為合法性的關鍵證據。任何試圖通過修改病歷掩蓋過錯的行為，最終都會因違反法律強制性規定，成為推定過錯的鐵證。病歷管理制度是醫療質量管理體系中不可或缺的一環，是衡量醫療機構服務水平、保障患者權益的重要標尺。只有病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范，才能為醫療質量的持續提升提供可靠的數據支持，才能在糾紛來臨時，成為醫療機構有力的護盾。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）