心臟再同步治療——CRT全景深度解析

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注：本文共計15752字，預計閱讀時間540分鐘。

心力衰竭（HeartFailure）作為各種心血管疾病的終末階段，多表現為心室充盈或射血能力的受損，導致心輸出量無法滿足機體代謝需求。隨著疾病進展，心臟發生病理性重塑，心室形態由橢圓變為球形，常并發傳導系統異常（如左束支傳導阻滯），導致左、右心室收縮嚴重失同步。這種“電生理-泵血能力失同步”極大地降低了心臟做功效率，進一步加速了心功能的惡化，使得射血分數降低的心衰（HFrEF）成為臨床治療的難點與器械干預的重點領域。

針對這一疾病困境，心臟再同步治療（CRT）應運而生，成為心衰器械治療的基石。與僅提供心率替代支持的傳統起搏器或專注于預防猝死的ICD（植入型心律轉復除顫器）不同，CRT被定義為一種“機械效率優化者”。其通過獨特的左心室導線植入與雙心室協同起搏技術，能夠糾正房室、室間及室內的收縮不同步，強制心臟恢復協調收縮。這一機制不僅能即時改善血流動力學，更能長期逆轉左室重構，因此被全球權威指南一致推薦為特定心衰患者的一線治療方案（I類推薦），具有不可替代的臨床價值。

然而，縱觀中國CRT行業現狀，雖臨床需求迫切，但市場供給呈現出鮮明的“外資寡頭壟斷”格局。由于CRT系統集成了極高難度的左心室電極遞送技術、復雜的自適應協同算法以及高能量密度的核心元器件，其技術壁壘遠超普通起搏器，被譽為心律管理領域的“皇冠”。目前，國內市場份額完全由美敦力、雅培、波士頓科學等跨國巨頭占據，本土企業尚未實現商業化產品的零突破（微創醫療通過收購LivaNova業務而獲得，非企業自研）。外資品牌通過構建從核心硬件供應鏈到專利生態的“全鏈條封鎖”，使得CRT成為我國高端醫療器械國產化進程中亟待攻克的最后堡壘之一。

本文將基于醫藥魔方NextDevice?醫療器械數據庫與行業實踐，深度剖析中國CRT行業的競爭格局與技術演進邏輯，供讀者參考。

一、疾病概覽

心力衰竭是多種病因導致心臟結構或功能異常，致使射血或充盈能力受損的臨床綜合征。其主要模式包括“射血能力受損”（泵力減弱，LVEF下降）和“充盈能力受損”（心肌僵硬，回流不足）。臨床上，這會導致心輸出量不足引起的疲勞乏力，以及靜脈系統壓力升高引發的肺淤血或全身水腫 。

心衰演進的核心在于神經內分泌激活與心臟重塑的惡性循環。心臟受損后，機體代償性激活交感神經（SNS）和RAAS系統 。長期過度激活會導致心肌纖維化、心室擴大并呈球形改變，不僅進一步惡化泵血功能，還破壞電傳導通路，引發以左束支傳導阻滯（LBBB）為特征的心臟電-機械活動非同步化 。這種非同步化極大降低了心臟做功效率，是CRT介入的病理生理基礎。

圖1：心力衰竭病理生理機制

來源：Hypertensive heart disease: risk factors, complications and mechanisms

臨床依據左心室射血分數（LVEF）將患者分為三類：HFrEF（LVEF≤40%）、HFmrEF（41%-49%）及HFpEF（LVEF≥50%） 。這一分型是治療策略的分水嶺。由于HFrEF以收縮功能障礙為特征，且藥物難以糾正心室收縮非同步化（特別是室間與室內不同步）的問題，CRT通過同步心室收縮提升泵血效率，確立了其在HFrEF治療中不可替代的地位 。

LVEF分型不僅是臨床診斷，更是治療策略的“分水嶺”。HFrEF的病理生理以心臟收縮功能障礙（泵衰竭）為特征，CRT是通過同步心室“收縮”來提高泵血效率。因此，CRT的臨床獲益僅聚焦于HFrEF患者群體。且傳統的藥物治療對于HFrEF患者中普遍存在的機械失同步問題往往鞭長莫及，這促使治療模式從單純的“化學干預”向“物理/機械干預”跨越，從而確立了CRT獨特的治療地位。

二、心臟再同步治療（CRT）

2.1 治療原理：從“電學替代”到“機械效率優化

心臟再同步治療（CRT）是一種專門為特定興衰患者設計的植入式節律器。其核心目標是“心臟同步”——通過多點起搏，逆轉由心衰和心臟重塑引起的心室收縮不同步，從而加強心臟功能。

一個標準的CRT系統通常包含三根電極導線：

1.右心房（RA）導線：植入右心房，負責感知心房的自主節律，以協調心房和心室的收縮，解決“房室不同步”。

2.右心室（RV）導線：植入右心室心尖部，負責起搏右心室。

3.左心室（LV）導線：這是CRT技術的關鍵和難點。該導線經由靜脈系統，穿過冠狀靜脈竇的開口，被植入到心臟表面的左心室側壁或后側壁的靜脈分支中。

圖2：CRT導線心臟植入位置

來源：Implantable cardioverter defi brillators and cardiac resynchronisation therapy

通過這三根導線（尤其是RV和LV導線）的協同起搏（即“雙心室起搏”），CRT能夠“強制”左右心室恢復同步收縮。其本質是一種“機械效率的優化者”。HFrEF的心臟像一個“馬力”嚴重不足的發動機（泵功能差）。心臟重塑導致的LBBB，使得這個發動機的“點火”時機（心肌收縮）也亂了套（失同步）。CRT并不能增加發動機的“馬力”（即不能修復受損的心肌細胞），但它能優化“點火”時機。通過同時或以精確設定的微小時間差起搏左、右心室，讓所有心肌節段盡可能同時“點火”（同步收縮），強制性地使原本不同步收縮的心室恢復協調一致的運動，極大提高了衰竭心臟的機械效率，使其在不增加耗氧量的情況下泵出更多血液，從而改善癥狀、減少住院并延長壽命。

正是這種通過三根導線實現的“機械同步化”機制，使CRT在器械家族中擁有了獨特的定位，區別于傳統起搏器和ICD。

傳統的普通起搏器通常僅配置一或兩根導線（位于右心房和/或右心室），其結構決定了它的作用機制只能是替代心臟自身的傳導功能，在心率過慢時按需釋放低能量電脈沖，主要解決緩慢性心律失常。同樣，植入式心律轉復除顫器（ICD）也多采用一或兩根導線，但其導線上集成了高能電極圈（Coil），這種結構使其作用機制專注于防御致死性惡性心律失常（如室顫），通過釋放高能量電流來終止心律失常，是保障生命安全的“救生員”。

然而，無論是普通起搏器的心率替代機制，還是ICD的高能除顫機制，它們的核心目標都不是糾正心力衰竭的機械不同步。CRT則通過結構上的突破——引入并利用第三根左心室導線，實現了雙心室協同起搏，從而將器械干預的機制從單純的電生理替代或防御，提升到機械效率的優化層面。這種對心室收縮時相的精準調控，是CRT能夠帶來心功能改善和逆轉左室重構這一獨特臨床價值的根本所在。

這種基于“機械同步化”的理論機制，并非僅僅停留在概念層面。過去十余年間，一系列里程碑式的臨床試驗為其構筑了堅實的循證醫學證據鏈，并最終推動了全球指南的演變。

2.2 臨床證據與指南推薦：確立一線治療地位

全球主要指南在CRT獲益最大的“經典”人群中達成了一致。數據分析：美國AHA/ACC/HFSA2022年心衰指南[1]、歐洲ESC2021年起搏與CRT指南[2]、中國CSC2024年心衰指南[3]及日本JCS2025年心衰指南[4]一致明確指出，對于滿足以下所有條件的患者，CRT治療為I類推薦（證據等級A）：

• 左心室射血分數（LVEF）≤35%

• 經指南指導的最佳藥物治療（GDMT）后，仍有癥狀（NYHA心功能II級、III級或動態IV級）
  

• 竇性心律
  

• 心電圖呈LBBB形態
  

• QRS時限≥150ms

心臟再同步化治療（CRT）已穩固確立其在以上特定心力衰竭患者群體中的一線治療地位,這一轉變的背后是長達十余年、由一系列里程碑式隨機對照試驗（RCTs）構筑的堅實臨床證據鏈。

早期的COMPANION和CARE-HF試驗率先為CRT奠定了基礎。COMPANION試驗證實[5]，在接受最佳藥物治療（GDMT）的晚期心衰患者中，加用CRT（無論是否聯合除顫功能）能夠顯著降低全因死亡或心衰住院的聯合風險，標志著CRT是能夠改變疾病自然病程的革命性療法。更值得關注的是CARE-HF試驗[6]，它歷史性地證明了CRT本身（CRT-P）即可獨立降低晚期心衰患者的全因死亡率高達36%，標志著CRT是一種能夠糾正機械不同步、改變疾病自然病程的革命性療法，而非僅僅是輔助治療。

隨后，MADIT-CRT和RAFT試驗將CRT的應用范圍從重度心衰的“治療”擴展到了輕度心衰的“預防”。針對癥狀較輕的NYHAII級患者，MADIT-CRT試驗證實[7]，在植入ICD的基礎上加用CRT-D能夠顯著降低心衰事件的發生風險，并改善左室重構。該研究的亞組分析精準界定了獲益人群：QRS時限≥150ms的患者是臨床獲益最明確的群體，從而為全球指南中“LBBB且QRS≥150ms”這一核心推薦標準提供了決定性的證據支撐。最后，RAFT試驗以長期的隨訪數據進一步鞏固了結論[8]，證實了CRT-D帶來的生存優勢是持久且穩固的，進一步強化了其在更廣泛的輕中度癥狀心衰患者中的一線地位。

綜上，從CARE-HF證明的獨立降低死亡率，到MADIT-CRT確定的優勢人群和預防心衰進展的作用，再到RAFT證實長期穩固獲益，這些高等級臨床數據共同構建了CRT優于單純藥物或單純ICD治療的堅實證據鏈，最終促成了全球各大權威心衰指南一致將其列為特定LVEF≤35%且QRS寬大患者的I類推薦（證據等級A）治療選擇。

表1：CRT四大關鍵臨床試驗數據對比

根據是否集成除顫功能，CRT分為CRT-P（僅起搏）和CRT-D（兼具起搏和除顫功能）。

• CRT-P(CRT-Pacemaker)：三腔心臟起搏器。僅提供再同步治療。

• CRT-D(CRT-Defibrillator)：三腔心臟起搏器-除顫器。在CRT-P功能的基礎上，增加了ICD（植入式心律轉復除顫器）功能，既能治療泵衰竭，也能在發生致命性室速/室顫時放電除顫，預防心臟性猝死（SCD）。

但由于CRT的I類適應癥與ICD一級預防SCD的I類適應癥（即LVEF≤35%，NYHAII-III級）幾乎完全相同（加指南），一個符合CRT標準的患者，幾乎自動符合ICD標準。這導致了臨床實踐中“一石二鳥”的傾向——直接選擇功能更全的CRT-D。這一適應癥的重疊導致了CRT-D在臨床實踐中的主導地位。在發達國家，CRT-D的植入量占所有CRT植入的70%至80% [9] 。

然而，盡管臨床價值明確且需求巨大，中國CRT市場卻呈現出鮮明的“外資寡頭壟斷”格局。

截至2025年11月15日，在NextDevice ? 數據庫中，通過篩選魔方產品分類”有源植入器械 -心臟節律 管理 設備-植入式心臟起搏器和植入式心律轉復除顫器“，再進一步在技術代際標簽中篩 選“心臟再同步治療除顫器”及“心臟再同步治療起搏器”可顯示得：我國CRT系統共獲得39張注冊證，均為進口注冊證。其中，包括28張CRT-D注冊證和11張CRT-P注冊證。

圖3：中國獲批CRT系統注冊證

我國獲批的39張CRT系統注冊證，主要由海外“四大巨頭”申請，分別為美敦力、雅培、百多力和波士頓科學。暫無國產品牌獲批。

表2：國內CRT系統獲批情況

表3：國內CRT-P系統獲批情況

表4：國內CRT-P系統獲批情況

其中一款產品為微創心律2023年獲批上市的進口CRT-D產品，其主要為微創醫療通過收購LivaNova旗下包括CRT在 內的 全套CRM業務而獲得，同時，微創接管了其在歐洲研發中心、 制造基地以及全球銷售渠道 [10] ，該進口產品即為歐洲工廠生產的CRT-D產品。

根據NextDevice ? 數據庫的首次獲批時間字段顯示，CRT系統獲批數量整體呈現出明顯的波動性，最早于2015年獲得批準，且獲批注冊證數量為歷史高峰，隨后獲批數量降低，并在2020年出現“斷檔”，而從2021年起，獲批數量有所回升。其中，CRT-D是歷年獲批產品中的絕對主力。尤其在2020年之后，新獲批的CRT系統幾乎完全集中在CRT-D上，相比之下，CRT-P的獲批數量較少且集中于早期獲批，表明市場和技術的重點已明顯傾向于功能更全面的CRT-D產品。

圖4：歷年CRT系統批注冊證數量

造成“外資寡頭壟斷”格局的根本原因，在于CRT系統背后極高的技術與產業鏈壁壘。

2.3 產品困境：多重技術壁壘下的“全鏈條封鎖”

在中國的心臟節律管理（CRM）市場，本土制造商的進展呈現出明顯的分化。一方面，在技術相對成熟的標準起搏器（如單、雙腔起搏器）領域，憑借技術追趕和成本優勢，國產品牌已初具規模，在特定細分市場成功占據了一席之地。然而，與標準起搏器領域已取得的初步進展形成鮮明對比的是，在技術門檻更高、專用于治療心力衰竭的CRT產品線上，國產廠商的發展則嚴重滯后，基本處于空白狀態。

造成這種顯著發展差異的核心原因，在于CRT系統極高的技術壁壘。這種壁壘體現在從核心硬件、配套系統到軟件算法及臨床驗證的多個維度，構成了復雜的系統性挑戰。

1、核心硬件與遞送系統的極端復雜性

這是最主要、也是最直觀的準入障礙。與標準起搏器不同，CRT系統需要植入第三根電極至左心室，而這根電極的植入路徑和固定技術是業界公認的難題。這不僅對電極導線本身的設計（如柔韌性、穩定性、電極頭端設計）提出了嚴苛要求，更催生了對其配套的高難度遞送系統的巨大需求。正是這個集精細制造、材料科學和臨床工程學于一體的“左室電極技術平臺”，構成了極高的準入障礙，導致國內廠商在這一高端領域暫時“失聲”。

2、核心軟件算法的復雜度

CRT的精髓在于“再同步”。這要求設備內置高度復雜的算法平臺，智能管理和優化心房與心室（AV）、右室與左室（VV）之間的感知與起搏時序，以確保三個腔室協同工作。國際主流廠商均開發了各自的專利自動化算法，這些算法能根據患者自身的心律和活動狀態，自動調整時序參數，以最大化CRT的有效率。

3、嚴密的專利壁壘與技術生態

CRT技術發展已逾三十年，市場高度集中于少數幾家跨國巨頭。這些先行者已在關鍵技術路徑上構建了交叉、嚴密的專利矩陣，形成了從硬件到軟件的全面覆蓋。在硬件端，專利保護涵蓋了從四極電極的觸點排布、電極體絕緣材料、主動/被動固定機制，直到遞送鞘管的獨特彎型和操控結構；在軟件端，自動化時序優化、膈神經刺激管理以及基于遠程監測的診斷算法等核心功能均被嚴密保護。

更為關鍵的是，這些硬件和軟件專利并非孤立存在，而是共同服務于一個高度整合的“技術生態閉環”。頭部廠商已建立起“設備-電極-遞送系統-程控儀-遠程監測”的完整解決方案。這種“生態鎖定”策略使得新進入者面臨的挑戰呈指數級增長：即使在某個單點（如脈沖發生器）上實現技術突破，也極難繞開其在配套工具（如遞送系統）或軟件算法上的專利封鎖。這導致“繞道設計”的難度和成本極高，從而構成了堅實的市場準入屏障。

4、上游核心部件的供應鏈高度壟斷與制約

即使本土廠商在理論上攻克了上述技術，在實現規?；a時仍將面臨上游供應鏈的嚴峻挑戰。CRT的制造壁壘極高，其核心部件并非標準化商品，而是高度定制化的“黑匣子”組件。例如，CRT-D所依賴的、具備秒級高能量（數百焦耳）瞬時充放電特性的高壓電容器，以及保障設備實現7-10年服役壽命的高能量密度醫用級電池，其技術壁壘與制造門檻極高，且均不屬于標準化商品。目前，這些超高規格部件（包括專用芯片、電池、電容等）的全球供應鏈高度集中。主流廠商或通過長期垂直整合實現自主生產，或通過與少數核心供應商建立排他性采購協議，控制了高品質部件的產能與供應。

因此，對于本土新進企業而言，這種供應鏈結構導致其面臨顯著的“后發劣勢”：其不僅在發展初期難以獲得穩定的核心部件供應，更無法在采購成本、質量控制及供應穩定性上與已形成規模效應的跨國巨頭相抗衡。這種上游供應鏈的固化格局，實質上迫使新進入者必須選擇高投入的垂直整合策略，即同步投資于這些核心部件的自主研發。然而，這本身即是資本投入巨大、研發周期漫長的獨立技術領域，從而進一步構成了難以逾越的產業化障礙。

5、臨床驗證門檻與市場準入壁壘

作為技術最為復雜、風險等級最高的III類植入醫療器械，CRT產品面臨著極其高昂的臨床驗證成本和市場準入挑戰。

首先，在臨床驗證層面，任何新一代CRT產品都必須通過大規模、長周期、多中心的隨機對照臨床試驗（RCT）來驗證其安全性和有效性。支撐CRT/CRT-D核心適應癥的里程碑式研究均是耗資巨大、歷時多年的大規模臨床研究。對于本土廠商而言，復現同等效力的臨床證據所需的時間和資金投入，遠非標準起搏器可比，這構成了沉重的財務和時間負擔。

其次，在市場準入層面，真正的壁壘不僅在于獲得監管批準，更在于獲得核心術者的臨床信任。左心室電極植入是CRM領域最具挑戰性的手術之一，學習曲線長且并發癥風險高。主流廠商已通過數十年深耕，建立了完善的術者培訓體系和覆蓋全國的術中技術支持網絡。更為嚴峻的是，本土新進企業將面臨“后發者”的市場選擇窘境。當本土第一代產品進入市場時，其缺乏長期、大規模的臨床數據與隨訪記錄來支撐其遠期可靠性與安全性。此時，臨床專家在進行器械選擇時將面臨一個艱難的權衡：是選擇缺乏長期循證醫學證據的本土初代產品，還是選擇已迭代多代、具備先進算法以確保療效、并擁有數十年臨床數據驗證的成熟進口產品。這種在安全性、有效性和功能先進性上的直接對比，使得新品牌在獲得臨床專家信任、實現早期市場滲透時所面臨的阻力極大，遠超常規器械。

綜上所述，CRT市場的技術壁壘是系統性且相互疊加的。它從上游核心部件（如高壓電容、電池）的供應鏈壟斷，到中游的產品研發（左室電極與遞送系統、核心軟件算法）及嚴密的專利生態整合，再到下游高昂的臨床驗證成本與“后發者”的市場準入窘境，構成了“全鏈條”的封鎖。

2.4 突圍策略：長短期協同是突破

在面對上述五重系統性壁壘，本土廠商的追趕之路注定是艱難的。然而，結合中國在特定領域的技術優勢和龐大的本土市場需求，依然存在清晰的短期突破口與長期戰略方向。

短期突破口：以軟件算法為核心的“非對稱”優勢

盡管在脈沖發生器的高壓硬件（如電池、電容）等領域存在巨大差距，但本土廠商在“軟件”層面，即核心診斷與治療算法上，具備實現“彎道超車”的潛力。

近期的學術研究已揭示了積極的信號，具體而言，南京醫科大學團隊開發的基于梯度提升機（GBM）的機器學習（ML）算法，在室性心動過速（SVT）與室性心動過速（VT）鑒別診斷中的準確率（AUC）達到了0.97，顯著優于傳統的Brugada（0.68）及aVR算法（0.62）[11]；與此同時，嘉興市第一醫院亦開發了一種新型的“預定位序列算法”，其診斷準確性同樣被證實優于傳統算法[12]。這一系列研究成果表明盡管本土企業在傳統材料科學領域存在歷史劣劣勢，但在數據科學與人工智能（AI）應用方面正顯示出強大的后發優勢。這為本土廠商指明了一條潛在的非對稱發展路徑——即在未來攻克高壓硬件“卡脖子”難題的前提下，本土廠商有望通過集成基于ML的先進算法，實現對跨國巨頭三十年積累的傳統算法迭代的“跨越”，進而在“防止不適當電擊”這一核心臨床痛點上實現性能反超，最終構建起差異化的核心產品競爭力。

長期戰略方向：多路徑并行

短期內的算法優勢必須輔以長期的硬件和生態布局，才能形成真正的產業突破。

1、布局下一代技術，實現“換道超車”

與其在跨國巨頭已建立深厚壁壘的傳統“冠狀靜脈竇（CS）-左室電極”路徑上艱難追趕，不如集中資源，直接布局下一代的心臟再同步治療技術。

目前，傳導系統起搏（CSP），特別是左束支區域起搏（LBBAP），正顯示出成為CRT新范式的巨大潛力。LBBAP通過直接激動左側傳導束，能實現更生理性的“電學再同步”，理論上可繞開傳統LV電極植入的諸多難題（如CS解剖變異、膈神經刺激等）。本土廠商若能在此賽道上有所突破，則有可能在一個全新的技術平臺上與國際巨頭站在同一起跑線。

2、垂直整合上游

這是實現一切突破的基石。本土廠商需進行高強度的垂直整合投資，從根本上解決上游供應鏈的制約。無論是開 發C RT-D還是LBBaP-CRT，高能量密度醫用電池和高壓電容器都是無法繞過的核心部件。只有實現了這些核心部件的自主研發與穩定量產，才能擺脫“后發劣勢”，在成本、品控和供應穩定性上掌握主動權。

3.差異化切入與“醫工結合”

面對“后發者”的市場窘境，本土廠商應采取務實的、分階段滲透的策略。將差異化切入與深度的“醫工結合”模式相整合。

在具體路徑上，可優先選擇技術門檻相對較低的CRT-P（純起搏）產品作為市場切入點。這一選擇有助于在研發投入相對可控的框架內，集中資源率先攻克“左室電極技術平臺”（包括電極與遞送系統）這一共通的核心技術障礙。與此同時，該策略的實施必須輔以深度的“醫工結合”：企業在研發早期即與國內頂尖電生理中心建立深度綁定，充分利用本土龐大的臨床資源與專家智慧，以實現產品設計的快速迭代優化。通過本土化的臨床試驗數據，不僅能加速NMPA的審批流程，更重要的是，能為產品（特別是未來集成了AI算法的迭代產品）的遠期可靠性提供扎實的循證醫學證據，從而逐步瓦解術者的信任壁壘。

在CRT領域，海外品牌通過數十年積累，已在核心硬件、上游供應鏈、專利矩陣與臨床循證上建立了系統性壁壘，導致中國CRT產品領域目前嚴重滯后。面對這一局面，國產品牌的突破趨勢正從傳統的技術追趕轉向多維度戰略突圍：該趨勢不再是線性的模仿，而是利用AI算法等“非對稱”優勢實現單點超越，同時前瞻性布局下一代技術賽道，并輔以底層供應鏈的垂直整合，以系統性策略重構產業基礎。

海外品牌通過數十年積累，已在核心硬件、上游供應鏈、專利矩陣與臨床循證上建立了系統性壁壘，導致中國CRT產品領域目前嚴重滯后。面對這一局面，國產品牌的突破趨勢正從傳統的技術追趕轉向多維度戰略突圍：該趨勢不再是線性的模仿，而是利用AI算法等“非對稱”優勢實現單點超越，同時前瞻性布局下一代技術賽道，并輔以底層供應鏈的垂直整合，以系統性策略重構產業基礎。

三、在研器械

2023年，美國心律學會（HRS）聯合亞太心律學會（APHRS）等發布了關于“心臟生理性起搏”（CPP）的新指南[13]。此指南首次將新興的“傳導系統起搏”（CSP）——如希氏束起搏（HBP）和左束支區域起搏（LBBAP）——與傳統CRT并列為CPP的組成部分。這一指南的演進，預示著市場邊界的動態博弈。HRS2023指南通過引入CPP概念正在逐漸重塑這一市場邊界，指南承認CSP可能是比傳統CRT（經冠狀靜脈竇的LV導線）更生理、更優的同步方式。這對現有CRT市場構成了技術性威脅。如果CSP被證實優于或等于傳統CRT，那么其可能會侵蝕甚至顛覆當前的CRT市場格局。

理解CSP與傳統CRT區別的核心，在于理解“再同步化”與“生理性恢復”之間的界限。雖然兩者的最終臨床目標都是恢復左右心室的協調收縮，但其實現路徑截然不同。

傳統CRT依賴于放置在右心室（通常為心尖或室間隔）和左心室（通過冠狀靜脈竇進入心外膜靜脈）的導線。其具有以下特點：

• 非生理性的傳導方向：在自然心臟跳動中，電信號通過希氏-浦肯野系統高速傳導，不僅速度快（約2-4m/s），而且是從心內膜向心外膜激動的。相反，傳統CRT的左室導線位于心外膜血管中，其激動順序是心外膜向心內膜，這與生理狀態完全相反。這種逆向傳導可能導致透壁復極離散度增加，潛在增加了致心律失常的風險。

• 波前融合機制：CRT的原理并非恢復受損的傳導束功能，而是通過人為制造兩個不同步的激動點（右室和左室），讓兩股波前在心室中間“碰撞”或融合，從而縮短QRS時限。這種機制極其依賴于左室導線的位置以及恰當的AV/VV間期程控。如果左室導線位置不佳（如放置在瘢痕區）或融合不理想，治療效果將大打折扣。

研究表明，即使是成功的CRT，其QRS波群依然比正常心臟寬，且往往呈現非典型的形態。更重要的是，CRT受限于冠狀靜脈解剖，約5-10%的患者因無法植入左室導線而導致手術失敗。

3.1 傳導系統起搏（CSP）：對“高速公路”的直接修復

CSP的核心理念是“由于傳導阻滯通常發生在傳導系統的特定位點，如果能越過該阻滯點進行起搏，就能重新利用原本存在的希氏-浦肯野高速傳導網絡”。

希氏束起搏（HBP）：理想與現實的落差

希氏束是連接房室結與束支的唯一通道。HBP通過將導線螺旋直接擰入希氏束主干或其周圍的膜部室間隔，直接捕獲傳導系統的“總開關”，其利用了天然的傳導系統，能夠產生與自身下傳完全一致的QRS波群，真正實現了雙心室的電同步和機械同步。

然而希氏束是一束被致密纖維包裹的微小組織，起搏閾值通常較高且不穩定。長期隨訪發現，HBP導線起搏閾值升高的風險顯著高于傳統起搏，且由于希氏束位置較高，一旦阻滯部位向下發展（疾病進展），HBP可能會失效。

鑒于HBP在臨床應用中面臨的技術挑戰與長期穩定性問題，行業焦點逐漸轉向了一種操作更穩健、適應癥更廣的技術——左束支區域起搏（LBBAP）。

左束支區域起搏（LBBAP）：實用化的生理性起搏

LBBAP將導線深擰入室間隔肌層，穿透至左室一側的心內膜下，直接捕獲左束支的主干或其分支，大多數LBBB患者的阻滯位點位于希氏束遠端或左束支近端。LBBAP通過將起搏點置于阻滯點之下，能夠越過病變區域，重新激活遠端的左束支傳導網絡。

圖5：希氏束左束支區域（LBBA）導線植入

來源：美敦力官網

與HBP相比，LBBAP奪獲的是較為寬闊的左束支扇面區域，且導線深埋于肌層內，穩定性極佳。臨床數 據顯示 ，LBBAP不僅能產生接近正常的窄QRS波（通常呈現右束支傳導阻滯圖形，RBBBpattern），而且起搏閾值低、感知振幅高，手術成功率高達90%以上，遠高于HBP的80%左右 [14] 。

3.1.1 核心臨床證據分析：從RCT驗證到大規模硬終點獲益

• 隨機對照試驗（RCT）奠定生理性起搏優勢基礎

作為評估醫療技術有效性的金標準，近期多項頭對頭比較左束支區域起搏（LBBAP）與雙心室起搏（BiVP-CRT）的隨機對照試驗，為LBBAP確立其“實用替代者”乃至“優選策略”的地位提供了核心證據。其中，Wang等人于2022年發表的LBBP-RESYNC試驗具有里程碑意義 [15] 。該前瞻性隨機對照試點試驗選取了40名非缺血性心肌病合并完全性左束支傳導阻滯（LBBB）的典型CRT適應癥患者，通過1:1隨機分組，首次證實了LBBAP在改善心功能這一關鍵替代終點上的優勢。意向治療分析顯示，LBBAP組在6個月隨訪時的左室射血分數（LVEF）改善幅度顯著優于BiVP組（平均差異5.6%），且伴隨更顯著的左心室收縮末期容積（LVESV）縮小及NT-proBNP下降。電生理層面，LBBAP組展現出更窄的起搏QRS時限（131.5msvs136.6ms）及更低且穩定的起搏閾值，有力佐證了其生理性激動的優越性。

隨后，Vijayaraman等人開展的HOT-CRT試驗進一步將這種優勢擴展至更廣泛的真實世界人群 [16] 。該研究納入了包括缺血性心肌病及非LBBB傳導延遲在內的100名CRT適應癥患者。結果表明，希氏束-浦肯野系統起搏（HPCSP，主要為LBBAP）指導的CRT組不僅在LVEF改善幅度上顯著優于傳統BiVP組（12.4%vs8.0%），更在手術成功率（96%vs82%）與安全性方面展現出雙重優勢，顯著降低了并發癥發生率。HOT-CRT試驗的關鍵價值在于，它首次通過RCT設計證實了LBBAP不僅具有更佳的血液動力學效應，在操作可行性與長期閾值穩定性上也優于傳統技術。

表5：部分LBBAP與BiVP-CRT的隨機對照試驗臨床數據

• Meta分析與大規模數據揭示硬終點及抗心律失常獲益

盡管RCT驗證了心功能改善，但臨床決策更依賴于死亡率與住院率等“硬終點”證據。Leventopoulos等人于2023年發表的系統性回顧與Meta分析 [17] ，整合了包括RCT及觀察性研究在內的11項研究共3141名患者數據，實現了證據級別的躍升。分析結果顯示，相較于BiVP-CRT，LBBAP-CRT顯著降低了全因死亡風險（RR:0.71）及心衰住院風險（RR:0.59），且紐約心功能分級（NYHA）改善更為明顯。這一結果首次提示，LBBAP在生理性重構上的優勢已成功轉化為改善患者長期預后的實際臨床獲益。

在安全性維度的探索上，Herweg等人主導的大型國際多中心研究I-CLAS提供了全新的視角[18]。該研究通過傾向性評分匹配了1414名患者，重點聚焦于心律失常風險。數據表明，LBBAP組的持續性室速/室顫（VT/VF）發生率不足BiVP組的一半（4.2%vs9.3%），且在無房顫病史的患者中，新發房顫的風險也顯著降低（HR:0.34）。這一發現揭示了LBBAP獨特的電生理機制：通過恢復生理性傳導，減少心室復極離散度，從而創造了更“穩定”的心臟電環境，大幅降低了致心律失常風險。

綜合上述多層次的高級別證據，將傳導束起搏（CSP）特別是LBBAP與傳統BiVP-CRT進行橫向指標對比，可以清晰地界定CSP的綜合臨床優勢。在手術可行性方面，LBBAP憑借解剖結構的相對恒定性，將手術成功率提升至90%-98%的高水平，顯著優于受限于冠狀靜脈解剖變異的BiVP（80%-95%） [19] ，且徹底規避了膈神經刺激風險。在電生理與血液動力學層面，LBBAP能夠實現更窄的QRS時限與更低的起搏閾值，進而驅動更顯著的LVEF提升與左心室逆重構。更關鍵的是，這種生理性優勢在長期預后中體現為全因死亡率與心衰住院率的雙重下降。此外，I-CLAS研究補充了BiVP所欠缺的抗心律失常獲益證據，證實LBBAP能顯著降低室性心律失常與新發房顫風險。因此，LBBAP在電生理機制、血流動力學改善、手術成功率、安全性以及硬終點預后等多個維度上均優于或至少不劣于傳統CRT。LBBAP并非僅僅是BiVP的替代方案，而是一種更符合生理學原理、更高效且更安全的治療策略。隨著未來更大規模隨機對照試驗對不同病因亞組的深入探索，LBBAP正引領心臟再同步治療進入精準化、生理化的新時代。

綜合來看，LBBAP在電生理機制、血流動力學改善、手術成功率及硬終點預后等多個維度均展現出超越傳統CRT的潛力。這種臨床優勢的確認，迅速催化了產業界的響應，各大廠商紛紛布局專用器械，競爭格局初現。

3.1.2 市場競爭格局：一超多強與技術分化

目前CSP器械市場呈現“一超多強、技術路線分化”的競爭格局。美敦力憑借SelectSecure 3830無腔導線建立了極高的技術壁壘，作為長期唯一的“黃金標準”方案，其憑借深部旋入的高成功率占據了絕大部分市場份額。波士頓科學則采取差異化路線打破壟斷，其INGEVITY?+帶針導線于2024年9月正式獲FDA批準[20]，利用術者熟悉的操控手感快速切入市場。百多力亦緊隨其后，正通過Solia CSP導線及相關臨床研究加速追趕以獲取適應癥[21]。市場已由單一壟斷演變為“無腔”與“帶針”兩條技術路線的博弈，為臨床提供了更多樣化的器械選擇。

表6：各公司關于CSP器械產品布局

隨著2023年指南的發布和各大廠商專用器械的獲批，CSP正從一項探索性技術逐漸轉變為標準療法。對于產業界而言，競爭的焦點已從單純的導線硬件，轉向包含專用鞘管、電生理標測工具及獲批適應癥在內的綜合解決方案。

3.2 無導線CRT：邁向無導線時代

如果傳導系統起搏（CSP）是通過糾正信號傳導的“軟件路徑”（即利用希氏-浦肯野高速路）實現了生理性再同步的革命，那么心臟再同步治療（CRT）面臨的另一大挑戰則來自“硬件載體”——導線。盡管CSP在電生理層面表現優異，但其依然依賴經靜脈植入的物理導線。長期來看，導線磨損、斷裂、感染以及靜脈閉塞仍是起搏領域的“阿喀琉斯之踵”。隨著微型化技術的發展，CRT的演進正在跨越這一物理邊界。以EBRSystems獲批為標志，無導線CRT正從概念走向臨床現實，試圖通過徹底移除血管內導線，解決傳統CRT植入失敗與并發癥的最后難題。

3.2.1 WiSE系統：超聲波介導的無線再同步

傳統的CRT依賴于通過冠狀靜脈竇（CS）植入左室導線，這不僅受限于變異極大的血管解剖結構，且起搏位置往往受限。EBRSystems開發的WiSE?（WirelessStimulationEndocardially）系統是目前全球唯一獲批的無導線左心室起搏解決方案，其核心突破在于利用超聲波能量傳輸替代了傳統的射頻或電流導線傳輸。

WiSE系統并非一個獨立的起搏器，而是一個需與并存設備（如傳統起搏器/ICD或無導線右室起搏器）協同工作的“子系統”。其工作流程包含三個關鍵環節：

• 感知與同步：植入在胸部皮下的超聲發射器實時感知右心室（由共存設備起搏或自身傳導）的心電活動。

• 能量發射：一旦檢測到右室激動，發射器立即向左心室方向發射聚焦超聲波束。

• 心內膜起搏：植入在左心室內壁（心內膜）的米粒大小接收電極接收超聲波能量，并將其轉換為電能，從而在毫秒級延遲內起搏左心室，實現雙室同步。

圖6：WiSE系統工作原理

來源：Staff. (2020, March 10). Clinical Trial to Evaluate a New System for Patients with Irregular Heartbeats. The Texas Heart Institute.

WiSE的接收電極是一枚極其微小的無源器件。該電極通過專用的導管輸送系統經由股動脈逆行或房間隔穿刺途徑，植入左心室心內膜。因此其同樣為心內膜起搏。同時，WiSE系統的接收電極直接錨定于心室壁，不受靜脈解剖限制，避免了傳統CRT高度依賴于冠狀竇靜脈的解剖分布的劣勢。并且醫生可以根據患者具體的瘢痕分布（通過MRI或電解剖標測）和電激動延遲圖（Q-LV間期），選擇真正的“最晚激動點”進行靶向起搏，最大化再同步化效果。

表7：傳統CRT與無導線CRT系統優劣勢對比

3.2.2 關鍵臨床驗證：SOLVE-CRT試驗

EBRSystems獲得的PMA批準主要依托于具有里程碑意義的SOLVE-CRT試驗[22]。該研究采用前瞻性、多中心設計，并在COVID-19期間經FDA批準，由最初的隨機對照試驗（RCT）轉變為包含單臂非隨機隊列的綜合分析架構。試驗聚焦于兩類臨床極其棘手的“特定適應癥”人群：既往無法治療組（PU）與高風險升級組（HRU）。前者包括因冠狀靜脈竇解剖異常導致傳統CRT植入失敗或因感染移除導線無法再次植入的患者；后者則涵蓋因靜脈閉塞或三尖瓣機械瓣等解剖因素，導致傳統導線升級手術風險過高的心衰患者。這一受試群體的基線狀況通常較標準CRT適應癥患者更為復雜，代表了心衰治療領域中亟待解決的臨床痛點。

根據實驗結果，WiSE系統治療組在6個月隨訪時的左室收縮末期容積（LVESV）平均降低了16.4%（95%CI,-21.0%to-11.7%;P=.003），該降幅顯著優于預設的-9.3%績效目標。LVESV的顯著縮小證實了心內膜起搏能夠誘導強效的心臟逆重構，其改善幅度與RAFT、MADIT-CRT等傳統CRT一線治療試驗的數據相當。此外，亞組分析揭示了電激動延遲時間（Q-LV間期）與療效之間的強相關性：在Q-LV間期最長的四分位患者組中，治療應答率高達64%，顯著高于最短間期組的28%。這一發現進一步驗證了WiSE系統通過靶向心臟最晚激動點實現精準再同步的機制優勢。

表8：SOLVE-CRT試驗臨床數據[22]

EBRWiSE系統的上市是CRT發展史上的又一個里程碑，它不僅補救了傳統CRT的失敗病例，更驗證了“超聲波無線傳輸”和“左室心內膜起搏”的可行性。未來的CRT市場將呈現“CSP與無導線”雙雄并起的局面：CSP（LBBAP）因其卓越的生理性將成為有導線CRT的首選；而隨著雅培、美敦力等巨頭打通雙室無線通訊協議，結合EBR的左室起搏技術，“完全無導線CRT”有望在未來5-10年內重塑高端心律管理市場，徹底終結“導線時代”。

四、總結

縱觀全球與中國的心臟再同步治療（CRT）市場，行業正處于成熟技術壁壘與新興技術范式激烈碰撞的關鍵轉折期。

傳統CRT（尤其是CRT-D）依然是當前心衰器械治療的基石，但跨國巨頭通過三十年的積累，在“設備-電極-遞送系統-程控生態”上構建了嚴密的專利閉環與供應鏈封鎖。對于中國本土廠商而言，單純的線性技術復制面臨巨大的時間與資本成本。在攻克高壓硬件“卡脖子”難題的同時，利用中國在數據科學領域的比較優勢，開發基于機器學習（ML）的先進心律失常鑒別算法，將成為國產設備在短期內提升產品競爭力、解決“誤放電”痛點的有效非對稱手段。

2023年HRS/APHRS指南的發布標志著“生理性起搏”時代的正式確立。左束支區域起搏（LBBAP）憑借其利用天然傳導系統的生理性機制，在手術成功率（>90%）、電生理參數及硬終點獲益（降低全因死亡與心衰住院風險）上展現出優于傳統BiVP-CRT的潛力。對于尚未在傳統左室電極領域建立深厚護城河的國產廠商而言，CSP不僅是技術的迭代，更是市場格局重塑的戰略窗口。布局專用的CSP導線與遞送系統，有望避開傳統CRT解剖變異大、膈神經刺激等固有難題，實現真正的“換道超車”。

展望未來，以EBRSystemsWiSE系統為代表的無導線CRT技術，通過超聲波無線傳輸和心內膜精準起搏，成功驗證了“無線心室再同步”的可行性，有效解決了傳統導線相關的并發癥與植入失敗難題。未來的高端心律管理市場將大概率演化為“CSP主導有導線市場”與“無導線CRT攻克復雜病例”的雙雄并起格局。

綜上所述，中國CRT行業的突圍之路不在于對傳統路徑的盲目跟隨，而在于“軟硬結合、多徑并行”。即在通過垂直整合夯實底層供應鏈基礎的同時，以前瞻性視野全力押注傳導系統起搏（CSP）及無導線技術。這不僅是國產替代的必經之路，也是中國心律管理產業從技術“跟跑”向“并跑”乃至“領跑”跨越的戰略抉擇。

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