大咖面對面：新方案領(lǐng)航，奔赴更為科學、更可持續(xù)的CAP診療未來

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創(chuàng)新藥物領(lǐng)航，成人CAP的診療策略正迎來重要轉(zhuǎn)折，下一步，該怎么走？

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）作為我國常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病之一[1]，其中重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）是導致死亡的主要原因。我國一項大型CAP調(diào)查顯示，SCAP在CAP中占比為20.05%，其30天病死率約為27%，甚至高于醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）22.3%的院內(nèi)病死率[2]。

值得注意的是，CAP病死率隨年齡增加而升高[3]。隨著我國人口老齡化進程加快，CAP的發(fā)病人數(shù)與相關(guān)死亡人數(shù)預計將持續(xù)增加，進一步加重社會與醫(yī)療系統(tǒng)的疾病負擔[4]。與此同時，長期廣泛使用抗菌藥物導致CAP病原譜持續(xù)演變，耐藥形勢日趨嚴峻，為臨床治療帶來多重挑戰(zhàn)。可喜的是，近年來抗菌藥物研發(fā)取得重要進展，多個新型藥物陸續(xù)進入臨床，其中首個可全身應用的人用截短側(cè)耳素類抗菌藥物——來法莫林的出現(xiàn)，為CAP治療提供了全新選擇。

在此背景下，未來CAP臨床路徑將如何演變？本期我們特邀北京大學第一醫(yī)院王貴強教授、復旦大學附屬中山醫(yī)院胡必杰教授，以及廣東省第二人民醫(yī)院梅清華教授，以多學科視角，共同探討CAP的診治現(xiàn)狀與發(fā)展方向。

挑戰(zhàn)與機遇并存，難治性CAP診療優(yōu)化的要點是什么？

復雜CAP病情多集中于高齡人群，其診療難度顯著高于普通CAP患者。王貴強教授指出，老年CAP作為難治性CAP的典型代表，具有以下四方面臨床特征：

• 臨床癥狀不典型：常表現(xiàn)為隱匿起病、以乏力、納差等非特異性癥狀為主，易延誤診斷，進而迅速發(fā)展為重癥肺炎并遺留后遺癥[1]。
  

• 致病菌復雜：除肺炎鏈球菌、肺炎支原體等常見致病菌外，合并基礎疾病或近期有住院史的老年患者還需高度警惕革蘭陰性桿菌等非常見致病菌感染。

• 臟器功能減退：老年人肝腎功能下降，藥物相關(guān)損傷風險增加。
  

• 易發(fā)生并發(fā)癥：老年CAP易快速惡化，累及多臟器功能，增加重癥和死亡風險。

“傳統(tǒng)病原檢測方式的局限、日益嚴峻的耐藥形式，以及老年等特殊人群的藥物選擇受限，使得這類難治性CAP的治療更為復雜?！泵非迦A教授進一步解析道。當前，我國非腦膜炎肺炎鏈球菌與肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率分別達90%以上以及80%以上[3]。此外，部分喹諾酮類藥物存在引發(fā)QT間期延長等安全性風險，在老年患者中尤為值得關(guān)注[3]。

對此，胡必杰教授提出“精準與廣譜并重”的治療策略：一方面推薦早期開展快速的病原學診斷，為目標治療提供依據(jù)；另一方面，在致病菌未明階段，經(jīng)驗性治療需更為廣譜，可覆蓋當?shù)厝缜嗝顾啬退幏窝祖溓蚓痛蟓h(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體等常見耐藥菌。綜上，以老年CAP為代表的難治性CAP患者，亟需引入更多兼顧療效與安全性、且符合臨床實際需求的新型抗菌藥物，以突破當前的治療困境。

診療有道，病情評估與診斷能力的提升是前進基石

針對上述挑戰(zhàn)，在診斷層面，胡必杰教授率先指出，“CAP診斷首先需要厘清兩個基本問題：一是鑒別是否為感染性肺炎；二是準確評估病情嚴重程度?！痹谂R床實踐中，可借助CURB-65評分等工具進行快速風險分層，并結(jié)合C反應蛋白等炎癥標志物及胸部影像學檢查，為鑒別診斷提供依據(jù)。

緊接著，胡必杰教授強調(diào)：“確立肺炎診斷后，病原學評估就成為關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！蓖踬F強教授對此表示認同，認為：“提升抗菌藥物合理使用水平，關(guān)鍵在于強化病原診斷能力。”

“臨床醫(yī)生可結(jié)合流行病學特征、病灶分布及患者抗菌藥物使用史進行初步病原推斷，對曾有抗菌藥物暴露的患者需警惕耐藥菌感染。與此同時，PCR、二代測序等分子診斷技術(shù)的應用，有效彌補了傳統(tǒng)培養(yǎng)方法的局限，為CAP的快速病原識別提供了重要支持?！焙亟芙淌诮o出指導。

在具體檢測路徑方面，王貴強教授進行了梳理：

• 群體性發(fā)病病例：需重點排查呼吸道病毒、支原體、衣原體及軍團菌等。

• 初始療效不佳者：建議開展血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)，并針對呼吸道病毒等進行定向篩查。
  

• 合并支氣管擴張等肺部基礎疾病者：需加強細菌培養(yǎng)及真菌抗原檢測。
  

• 合并胸腔積液的肺炎患者：需通過胸水病原學檢測排查結(jié)核、腫瘤等可能。
  

• 重癥、治療失敗、免疫缺陷等特殊人群：盡早開展深部呼吸道樣本采集。

“檢測后，病原學結(jié)果的臨床解讀至關(guān)重要，陽性發(fā)現(xiàn)并不等同于致病菌，必須結(jié)合患者具體情況進行綜合判斷。”王貴強教授強調(diào)道。據(jù)其介紹，北京大學第一醫(yī)院感染科實驗室承擔了病原宏基因組測序（mNGS）、病原靶向測序（tNGS）等檢測，由感染科醫(yī)生出具診斷報告，顯著提升了二代測序技術(shù)等檢測手段的臨床應用價值與規(guī)范水平。

因此，兩位教授一致認為：“在CAP的全程管理中，無論患者情況如何變化，病情評估與病原診斷始終是支撐治療決策的兩大基石。”

First in class，來法莫林引領(lǐng)CAP邁入精準、高效抗菌新階段

針對難治性CAP的治療，來法莫林的出現(xiàn)，為當前的治療困境帶來了全新、優(yōu)效選擇。梅清華教授首先從其創(chuàng)新性切入，指出：“來法莫林是20年來首個治療CAP的全新類別抗菌藥物，即截短側(cè)耳素類藥物，是非常難得的first in class。”

來法莫林通過化合物三環(huán)骨架發(fā)揮作用，可選擇性結(jié)合細菌核糖體50S亞基23S rRNA的肽基轉(zhuǎn)移酶中心（PTC）的A和P位點，阻止tRNA的正確定位，抑制細菌蛋白質(zhì)合成[5]。多項III期臨床研究證實，其療效與安全性表現(xiàn)優(yōu)異，均非劣效于CAP經(jīng)典治療藥物莫西沙星[5]?！捌洫毺氐淖饔脵C制帶來了多重臨床價值?！泵非迦A教授解析道。

• 廣譜抗菌活性：對CAP常見致病菌乃至耐藥菌（如青霉素耐藥肺炎鏈球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA）保持強效活性[5]。
  

• 低耐藥風險，改善耐藥環(huán)境：獨特的雙位點結(jié)合機制使來其不易與其他抗菌藥物產(chǎn)生交叉耐藥，不易誘導耐藥[5]。
  

• 安全性良好，便捷用藥：腎功能不全患者（包括血液透析患者）無需調(diào)整劑量。輕中度肝功能不全患者靜脈給藥無需調(diào)整劑量，其中輕度肝功能不全患者無需調(diào)整片劑劑量[5]。
  

• 療程縮短，減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟負擔：傳統(tǒng)方案療程多在2周及以上，而來法莫林療程僅為5~7天[1] （口服片劑5天，靜脈注射7天）；同時，來法莫林的雙劑型可有效支持患者從靜脈給藥快速轉(zhuǎn)為口服治療，有助于縮短住院周期，優(yōu)化醫(yī)療資源利用。

“來法莫林的加入，拓寬了臨床醫(yī)生的抗菌藥選擇面，其廣譜低耐藥的特點，帶來多重獲益?！焙亟芙淌谠u價道。王貴強教授則從臨床需求角度補充道：“臨床確實亟需這類速效，安全的抗菌藥物，以改善患者預后的同時，優(yōu)化醫(yī)療資源的利用。未來還需要通過進一步研究，不斷挖掘其臨床優(yōu)勢?！?/p>

最后，梅清華教授從藥學管理角度進行了總結(jié)與展望，“任何新藥都具雙面性。為使來法莫林等新型抗菌藥物的價值得以長久發(fā)揮，我們必須從加強醫(yī)務工作者培訓、推動多學科協(xié)作、建立完善用藥監(jiān)測體系等多方面協(xié)同推進，科學合理地應用這些好藥，最大限度地延長其生命周期。”

小結(jié)

來法莫林憑借創(chuàng)新機制、卓越的臨床價值和便捷的用藥體驗，為臨床醫(yī)生提供了重要的新武器。未來，在以來法莫林為代表的創(chuàng)新療法與快速精準診斷技術(shù)融合發(fā)展的推動下，一個更高效、更精準的CAP診療新格局正在形成。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會, 中國老年醫(yī)學學會急診醫(yī)學分會, 呂傳柱, et al. 急診成人社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)藥協(xié)同管理抗菌治療指南 [J]. 中國急救醫(yī)學, 2025, 45(6): 461-470.
[2]蘇欣, 賀彬嬋. 重癥肺炎快速精準診斷：SCAP與HAP/VAP的同與不同 [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2025, 48(9): 811-814.
[3]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會, 中國急診?？漆t(yī)聯(lián)體, 北京急診醫(yī)學學會. 急診成人社區(qū)獲得性肺炎臨床實踐指南（2024年版） [J]. 中華急診醫(yī)學雜志, 2025, 34(3): 300-317.
[4]Fan G, Zhou Y, Zhou F, et al. The mortality and years of life lost for community-acquired pneumonia before and during COVID-19 pandemic in China [J]. (2666-6065 (Electronic)).
[5]蘇佳純, 黃海輝. 新型口服和靜脈用截短側(cè)耳素——來法莫林在社區(qū)獲得性肺炎治療中的應用價值 [J]. 中國感染與化療雜志, 2025, 25(2): 233-240.

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