傷寒論解讀第65條（深入淺出講傷寒）

65. 發汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

白話解讀：

這一條論述的是發汗過度損傷心脾陽氣后，導致下焦水飲內動，即將向上沖逆的證治。其核心在于“欲作”二字，表明疾病處于“將要發作而尚未完全發作”的預防和早期干預階段。

核心病機：汗傷陽，飲動于下

• 誤治根源：發汗太過，不僅損傷了上焦的心陽（如第64條），也損傷了中焦的脾陽。
• 病位與病邪：中陽虧虛，導致運化水濕的功能減弱，水飲停聚于下焦（臍下）
• “臍下悸”：這是主癥。指患者感覺小腹部位有跳動的感覺。這是由于下焦的水飲在蠢蠢欲動，準備向上沖逆。
• “欲作奔豚”：“奔豚”是一種形象的比喻，指患者自覺有氣從少腹（小腹）向上沖擊心胸咽喉，發作時痛苦異常。本條是“欲作”，即具備了奔豚的病機和水飲，沖逆之勢已成，但典型的沖逆癥狀尚未完全發作。

治療方法：茯苓桂枝甘草大棗湯
此方是“溫陽利水，培土制水，防沖于未然”的典范。

• 茯苓（半斤，重用）：作為君藥，有兩個核心作用：一是利水滲濕，直接引導下焦的水飲從小便排出；二是寧心安神，提前安撫可能被水氣沖逆干擾的心神。
• 桂枝（四兩）：溫通心脾之陽，以化水飲，同時平沖降逆，從根源上遏制水飲上沖之勢。
• 甘草、大棗：重用大棗十五枚，配合甘草，旨在補益脾胃，培土制水。土厚則能制水，這是防止水飲內生的根本。
• 甘瀾水：通過揚之千遍，取其輕盈流動之性，以助藥力利水而不助水邪。

臨床思維延伸與關鍵鑒別

1. 與相關方劑的鑒別：

本證 (苓桂棗甘湯證)

苓桂術甘湯證 (第67條)

桂枝加桂湯證 (第117條)

病機

汗后，下焦水飲欲沖

脾虛，中焦水飲上沖

燒針迫汗，寒氣上沖

主癥

臍下悸

(病位在下)

心下逆滿，氣上沖胸

(病位在中)

氣從少腹上沖心

(奔豚已發)

病勢

欲作

(預防攔截)

已作

(治療既成)

已作

(治療既成)

治療側重

利下焦之水，培土制水

溫中焦之陽，健脾利水

溫通心陽，平沖降逆

2. 臨床運用提示：

• 應用場景：凡見臍下或小腹跳動感，伴心慌、不安，屬陽虛水停者，即可考慮此方。現代可用于腸易激綜合征、焦慮癥、神經性尿頻、部分前列腺疾病等見上述病機者。
• “治未病”思想：此方是中醫“治未病”思想的完美體現——在奔豚證將要發作、但尚未造成嚴重沖逆時，就提前用藥，將其遏制于萌芽狀態。

總結：
第65條教導我們，對于疾病的動態發展要有預見性。見到“臍下悸”，結合發汗過多的病史，就要敏銳地意識到這是下焦水飲即將上沖的征兆。茯苓桂枝甘草大棗湯通過溫陽、利水、培土的組合，構成了一個立體的防御治療體系，是“防重于治”和“既病防變”原則的經典示范。