傷寒論解讀第75條（深入淺出講傷寒）

75．未持脈時，病人手叉自冒心。師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此。發(fā)汗后，飲水多必喘；以水灌之亦喘。

白話解讀：

本條通過兩個生動的臨床場景，進一步揭示了過度發(fā)汗（重發(fā)汗）可能導致的兩種不同變證，其核心病機均在于陽氣受損，但損傷的部位與后續(xù)的誘因不同，表現(xiàn)亦異。它教導醫(yī)生需動態(tài)觀察、見微知著，并警示汗后調(diào)護不當可能引發(fā)新病。

第一部分：汗傷心陽，心腎兩虛證（動態(tài)診察）

1. 情境與主癥：

• “未持脈時，病人手叉自冒心”：醫(yī)生還未診脈，就看到病人雙手交叉，按壓在心口部位。這是一個不經(jīng)意的、患者自覺尋求舒適的體態(tài)，強烈提示心胸部悸動不安、空虛不適（即第64條“心下悸”的典型表現(xiàn)）。病機是發(fā)汗太過，損傷心陽，心臟失去陽氣的溫煦和固護。
• “師因教試令咳，而不咳者”：醫(yī)生因見到“手叉自冒心”，心中已疑其陽氣大虛，便試探性地令病人咳嗽。這是一個巧妙的動態(tài)診斷。病人沒有回應（不咳），并非不遵醫(yī)囑，而是因為他根本沒聽到

2. 推斷與病機：

• “此必兩耳聾無聞也”：醫(yī)生據(jù)此推斷，病人必定雙耳失聰。耳聾一癥，實證多責于肝膽火逆或痰瘀阻塞清竅；虛證則根本在于少陰心腎。腎開竅于耳，心寄竅于耳（如《醫(yī)貫》所言“腎為耳竅之主，心為耳竅之客”）。過度發(fā)汗，不僅外泄津液，更耗損心腎陽氣。
• “所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此”：總結(jié)病機。之所以出現(xiàn)心悸、耳聾，是因為反復或過度發(fā)汗，導致心腎陽氣俱虛。心陽虛則心神失養(yǎng)、空虛無主（心悸、手冒心）；腎陽虛則精氣不能上充于耳，清竅失養(yǎng)，故耳聾無聞。此為少陰心腎兩虛之候。

第二部分：汗后調(diào)護失宜致喘（病因警示）

在指出陽虛變證后，條文轉(zhuǎn)而提出汗后調(diào)護的禁忌，以防生變：

• “發(fā)汗后，飲水多必喘”：發(fā)汗后，若因胃中干燥而口渴，應“少少與飲之”（第71條）。若一次性大量飲水，虛弱的脾胃陽氣無法及時運化，則水飲內(nèi)停，上逆犯肺，肺氣宣降失司，必然導致氣喘。此為由內(nèi)而生的水飲射肺之喘。
• “以水灌之亦喘”：“灌”指洗浴、澆淋。發(fā)汗后腠理疏松，衛(wèi)陽不足，若此時用冷水洗浴或澆淋，寒濕之邪從皮毛驟然侵入，郁閉肌表，內(nèi)迫于肺，肺氣郁閉，同樣會導致氣喘。此為由外而感的寒邪閉肺之喘。

鑒別與臨床思維

證型

病因

核心病機

主要表現(xiàn)

治法關(guān)鍵

心腎陽虛證

重發(fā)汗，直接損傷陽氣

心陽不振，腎精不充，清竅失養(yǎng)

手叉自冒心（心悸） + 兩耳聾

溫通心陽，填補腎精（方未出，可據(jù)證選桂枝甘草湯、桂甘龍牡湯之類等化裁）

水飲射肺之喘

汗后暴飲，內(nèi)傷生冷

中陽不運，水飲內(nèi)停，上逆犯肺

氣喘，或伴咳嗽、痰多、胸悶

溫化水飲，降氣平喘（如苓桂術(shù)甘湯、小青龍湯等）

寒邪閉肺之喘

汗后水灌，外感寒濕

寒束肌表，肺氣郁閉

氣喘，伴惡寒、無汗、身痛

散寒解表，宣肺平喘（如麻黃湯類方）

總結(jié)與升華

第75條在“發(fā)汗后變證”的論述中，層次極為豐富：

1. 展示了頂級的臨床診察藝術(shù)：從“望”（手叉自冒心）到“動態(tài)試探”（試令咳），無需問診即推斷出內(nèi)在的嚴重病機（耳聾），體現(xiàn)了“見微知著”的診斷功夫。
2. 深化了陽虛變證的理論：將單一的“傷心陽”（64條心悸）擴展到“心腎陽氣俱虛”，并關(guān)聯(lián)到官竅（耳），使虛證病機更加立體和完整。
3. 強調(diào)了病后調(diào)護的絕對重要性：條文的第二部分是重要的臨床警示。疾病初愈，人體陰陽氣血未平，功能未復，此時“飲水多”（內(nèi)傷飲食）與“以水灌之”（外感邪氣）都可能引邪深入，導致新病（喘證）。這告誡醫(yī)患雙方，治療后的將息養(yǎng)護與藥物治療同等重要。

核心結(jié)論：
本條以“重發(fā)汗”為因，一氣呵成地揭示了其可能導致的“虛”（心腎陽虛）與“實”（水飲、寒邪致喘）兩類變證。它告誡我們，治療外感病必須嚴格掌握汗法尺度；同時，患者的康復過程需要科學的指導，任何不當?shù)娘嬍郴蛐袨槎伎赡苁共∏閺碗s化。這充分體現(xiàn)了仲景學說中“防重于治”和“整體調(diào)護”的先進思想。