治眼病不再“走迷宮”，葡萄膜炎診療專家新共識發(fā)布

（人民日報健康客戶端記者 毛圓圓）近日，《中國葡萄膜炎臨床診斷要點專家共識（2025年）》發(fā)布，葡萄膜炎被列為全球十大致盲眼病之一。

“大眾對葡萄膜炎這種眼病的認知普遍不足，但它卻是眼科臨床的‘硬骨頭’，尤其偏愛20～50歲的青壯年群體。”天津眼科醫(yī)院副院長張曉敏教授告訴人民日報健康客戶端記者，當前葡萄膜炎診治面臨多重困境：病因隱匿難尋、癥狀易與常見病混淆；精準治療難落地、藥物副作用大且易復發(fā)；復發(fā)防控薄弱、康復手段有限、隨訪體系不完善。

病因復雜，癥狀易“偽裝”

大眾對“視網(wǎng)膜”比較熟悉，卻對“葡萄膜”比較陌生。張曉敏介紹，“葡萄膜”不是一個單一結構，而是眼球壁中層的統(tǒng)稱，包括虹膜（黑眼球中心的彩色部分，比如黑、棕、藍色）、睫狀體（控制晶狀體調節(jié)焦距的“小肌肉”）和脈絡膜（眼球后部負責給視網(wǎng)膜供血的“血管層”）。這層組織富含血管和色素，顏色偏深紫，像葡萄皮一樣，所以叫“葡萄膜”。當這層組織或者視網(wǎng)膜發(fā)炎時，就叫“葡萄膜炎”。

“葡萄膜”的核心作用是給眼球內部的關鍵結構（比如視網(wǎng)膜、晶狀體）提供營養(yǎng)，同時遮光，讓眼睛能正常成像——相當于照相機的“遮光罩 + 營養(yǎng)供給系統(tǒng)”。炎癥如果不及時控制，嚴重時會導致失明。

診斷的難點在于葡萄膜炎病因的復雜性。張曉敏教授將其比作“走迷宮”，葡萄膜炎的病因涵蓋感染、自身免疫、創(chuàng)傷、遺傳等多重因素，與約80種不同疾病相關，其中自身免疫性最為常見，感染性（結核、梅毒、病毒、弓蛔蟲、弓形蟲等）相對少見。在自身免疫性葡萄膜炎中，有部分是和全身免疫性疾病相關，例如強直性脊柱炎、銀屑病、結節(jié)病等。還有約30%～50%的患者無法明確病因或全身相關性疾病，最終被診斷為“特發(fā)性葡萄膜炎”。

更棘手的是，葡萄膜炎的癥狀缺乏特異性，早期常表現(xiàn)為輕微視力下降、眼前黑影、異物感、眼紅畏光等，與干眼癥、結膜炎等常見病高度混淆，導致患者延誤就診，錯過最佳治療時機。

天津眼科醫(yī)院副院長張曉敏為患者做診治。醫(yī)院供圖

治療要在療效與安全中找平衡

葡萄膜炎治療的核心目標是“精準控炎、保護視功能”，但個體化治療方案的制定卻面臨諸多阻礙。張曉敏教授進一步介紹，感染性與非感染性葡萄膜炎的治療方向截然不同，若將感染引發(fā)的炎癥，誤判為自身免疫性疾病而使用免疫抑制治療，反而會加重感染；反之，自身免疫性葡萄膜炎患者對藥物的敏感性差異極大，部分患者對常規(guī)激素、免疫抑制劑反應不佳，會陷入“治療無效”的困境。

而且，治療葡萄膜炎需要長期用藥，副作用與藥物可及性問題進一步降低了治療依從性。“激素是治療自身免疫性葡萄膜炎的基礎藥物，但長期使用可能誘發(fā)激素性青光眼、白內障、向心性肥胖、血壓血糖升高、骨質疏松等并發(fā)癥；免疫抑制劑則可能損傷肝腎功能，需要定期監(jiān)測指標，不少患者因擔心副作用或檢測不便，擅自停藥、減藥。”張曉敏教授補充道，而新型治療藥物，如生物制劑和激素的眼內緩釋制劑，可增強療效，降低傳統(tǒng)藥物的副作用，但治療費用較高，讓很多患者望而卻步。

復發(fā)率高是另一個“致命痛點”。勞累、熬夜、感染、情緒波動、精神壓力大等日常誘因，都可能觸發(fā)炎癥復發(fā)，且每一次復發(fā)都會加劇視功能損傷，形成“炎癥發(fā)作－視功能受損－再次復發(fā)”的惡性循環(huán)。更值得警惕的是，很多患者存在認知誤區(qū)，認為“炎癥消退就是治愈”，忽視了“控炎不等于除根”的特點，擅自降低隨訪頻率，缺乏長期管理意識，都會進一步增加了復發(fā)風險。

構建“精準－規(guī)范－全程”的診療體系

面對疾病治療難點，張曉敏教授指出，破局的關鍵在于構建“精準－規(guī)范－全程”的診療體系。首先要精準確診葡萄膜炎類型，建議遵循“病史采集+體格檢查+輔助檢查”的三維流程，其中，全面的眼科體格檢查應包括視力、眼壓、眼前節(jié)檢查（通過裂隙燈觀察虹膜、睫狀體等部位的炎癥表現(xiàn)）和眼底檢查（評估脈絡膜、視網(wǎng)膜是否受累），這是判斷炎癥部位和嚴重程度的基礎。在此基礎上，還需結合針對性的輔助檢查進一步明確診斷，比如眼前節(jié)OCT、眼底熒光造影可清晰顯示炎癥累及范圍和病變程度；血常規(guī)、免疫指標檢測有助于排查感染和自身免疫性疾病；部分疑似感染的患者還需進行病原學檢查，如病毒核酸檢測、弓形蟲抗體檢測等。

其次，需根據(jù)病因分類施治，精準用藥。“感染性葡萄膜炎”要針對病原體使用針對性抗感染藥物，嚴禁濫用激素；“自身免疫性葡萄膜炎”則采用“局部激素－全身激素－免疫抑制劑－生物制劑”的階梯式用藥和聯(lián)合用藥策略。生物制劑可以避免傳統(tǒng)激素、免疫抑制劑導致肥胖和肝腎功能損害的副作用，且對一些難治性葡萄膜炎，例如白塞氏病葡萄膜炎，有較好治療效果；眼內的激素緩釋制劑可以避免口服激素的全身副作用，精準靶向發(fā)病部位進行治療。這些新型治療方法的應用大大改善了自身免疫性葡萄膜炎的整體預后。“臨床上需要根據(jù)葡萄膜炎類型、患者全身狀況、眼部炎癥累及部位和嚴重程度以及眼部并發(fā)癥的情況，結合不同藥物的特點，制定個體化治療方案，在快速控炎的同時，最大限度降低副作用。”張曉敏教授表示。

針對患者擔憂的藥物副作用問題，張曉敏教授建議采用“前置防控+動態(tài)監(jiān)測”模式提升依從性：在全身用藥前，要檢測血常規(guī)和肝腎功能，必要時要排查乙肝、結核，以保證全身用藥的安全性；使用激素時，根據(jù)炎癥累及部位和炎癥程度選擇是局部給藥還是全身用藥，全身用藥則采取“早期足量，減速遞減”方案，必要時同步使用胃黏膜保護劑、鈣劑預防并發(fā)癥；同時，定期監(jiān)測眼壓、晶狀體及肝腎功能，及時調整用藥方案。使用免疫抑制劑過程中要定期監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能，使用生物制劑則要定期監(jiān)測結核的潛伏感染。

值得期待的是，人工智能（AI）技術正為葡萄膜炎診斷帶來革命性突破。張曉敏教授介紹，《人工智能在葡萄膜炎診斷中的應用指南（2025）》已明確推薦AI作為輔助診斷工具，通過分析眼前節(jié)OCT圖像、眼底照片等醫(yī)學數(shù)據(jù)，可實現(xiàn)炎癥的量化評估和病因輔助判斷，幫助醫(yī)生更快、更準地鎖定病情。