“醫(yī)院進不到、患者買不到”，酪氨酸血癥救命藥告急

（人民日報健康客戶端記者 徐詩瑜 韓金序）

“藥還剩多少？”這是過去幾個月里，酪氨酸血癥病友群里出現(xiàn)頻率最高的一句話。

酪氨酸血癥，是一種極其罕見的遺傳代謝疾病，于2018年5月被列入我國《第一批罕見病目錄》。根據(jù)漢光藥業(yè)向國家醫(yī)保局提供的申報材料，我國2022年篩查的780多萬新生兒中，共發(fā)現(xiàn)14名酪氨酸血癥患兒（包括Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型），就此預估，酪氨酸血癥新生兒患病率低于1/55萬，每年新發(fā)的患者人數(shù)約為17人。

2021年6月，漢光藥業(yè)代理的酪氨酸血癥I型治療藥物尼替西農(nóng)獲批上市。2023年底，尼替西農(nóng)通過醫(yī)保談判進入國家醫(yī)保目錄，患者家庭年自付費用從10萬元降至2萬元左右。

根據(jù)漢光藥業(yè)向國家醫(yī)保局提供的數(shù)據(jù)，2021年至2023年共有13名確診患兒家屬聯(lián)系用藥，出于經(jīng)濟等原因，只有8名患兒接受治療。而如今，這些患兒正面臨斷藥危機。

2023年國家醫(yī)保藥品目錄談判現(xiàn)場。新華社記者彭韻佳攝

“救命藥”面臨斷供危機

王楊（化名）的女兒出生8個月后，突然出現(xiàn)了血尿癥狀，檢查顯示肝臟腫大，隨后在醫(yī)院被確診為酪氨酸血癥I型。在酪氨酸血癥的幾種亞型中，I型最為致命。大多數(shù)酪氨酸血癥I型屬于急性型，一般在患兒出生6個月內(nèi)發(fā)病，發(fā)病后迅速出現(xiàn)嚴重的肝損傷、肝衰竭，伴有肝脾腫大、黃疸、嘔吐、貧血、出血傾向、生長遲緩等表現(xiàn)。而亞急性和慢性患者一般在出生6個月到2歲之間發(fā)病。如果不進行治療，大多數(shù)患兒會在數(shù)周到數(shù)月內(nèi)死亡。

治療酪氨酸血癥I型的首款“救命藥”尼替西農(nóng)于2002年1月獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準上市，原研公司為瑞典蘇庇醫(yī)藥。2019年原研藥專利到期后，全球多個國家陸續(xù)出現(xiàn)尼替西農(nóng)仿制藥。根據(jù)國家藥監(jiān)局官網(wǎng)顯示的信息，目前共有8款名為尼替西農(nóng)的藥物在我國獲批，獲批藥企為漢光藥業(yè)和蘇庇醫(yī)藥兩家公司。

按說有了仿制藥，患者用藥應(yīng)更便利。但人民日報健康客戶端記者從上海、杭州、武漢等多地醫(yī)院獲悉，尼替西農(nóng)正面臨“醫(yī)院進不到藥、患者開不出藥”的斷藥危機。這對正處于藥費降價喜悅的家庭來說，無疑是再一次的晴天霹靂。

據(jù)王楊等患者家屬了解，受市場過小、原材料未通過認證等因素影響，漢光藥業(yè)代理的仿制藥已經(jīng)停產(chǎn)，國內(nèi)庫存耗盡。而蘇庇醫(yī)藥生產(chǎn)的原研藥雖在我國獲批，卻未在國內(nèi)市場銷售。1月20日，蘇庇醫(yī)藥給人民日報健康客戶端記者的回復是：“目前，尼替西農(nóng)口服混懸液、尼替西農(nóng)膠囊都暫無在中國進口的計劃。”

“目前尚無完全替代尼替西農(nóng)的治療方案。”湖北省罕見病醫(yī)學中心副主任、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院罕見病診療與研究中心副主任仇麗茹表示，患者在斷藥的情況下，需要采用嚴格限制酪氨酸和苯丙氨酸的飲食方案管理，加強凝血、肝功能、腎功能、血常規(guī)以及血氨基酸水平等密切監(jiān)測。但這些措施只能作為權(quán)宜之計，無法從根本上阻斷毒性代謝物的產(chǎn)生。當病情快速進展，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，肝移植是這些患兒生存的唯一希望。

王楊稱，病友群中的幾個家長正在給孩子的用藥減量。“減少藥量有一定風險，有的孩子減藥后已經(jīng)在尿檢結(jié)果中呈現(xiàn)出有毒代謝產(chǎn)物積累的跡象。”一些家長則開始將目光轉(zhuǎn)向印度、土耳其等國家的仿制藥，還有家長甚至開始考慮為孩子進行肝移植。

藥企無利可圖的困境

2019年，尼替西農(nóng)就位列我國《第一批鼓勵仿制藥品目錄》首位，但至今仍無本土藥企進行研發(fā)。國產(chǎn)仿制藥的缺位，讓斷藥問題雪上加霜。

作為發(fā)病率極低的超罕見病，患者人群數(shù)量極少，很難引起仿制藥企的關(guān)注。對于原研藥企蘇庇醫(yī)藥來說，漢光制藥代理的仿制藥已經(jīng)納入我國醫(yī)保，這意味著其已失去該藥的市場占有優(yōu)勢和價格優(yōu)勢，導致他們對進一步開拓這個原本就不大的市場缺乏信心。

藥品斷供的另一面，是未被充分診斷的患者人群。多位罕見病臨床專家向記者表示，酪氨酸血癥I型發(fā)病急，即使在上海等一線城市，新生兒篩查的比例也只有50%~60%，部分醫(yī)院多年來接診的酪氨酸血患兒人數(shù)只有偶發(fā)的1~2例。而當未接受新生兒篩查時，一些患兒因肝衰竭去世的真正原因往往未能浮出水面。

“超罕見病患者人數(shù)極少，很多罕見病并無有效治療藥物。對有治療藥物的罕見病來說，患者會對藥物產(chǎn)生高度依賴。一旦斷藥，病情可能迅速惡化甚至危及生命。”仇麗茹表示，罕見病用藥往往具有小批量、長期、不可中斷的特征，但對于藥企來說，研發(fā)和注冊成本高、市場回報低，往往難以維系持續(xù)供貨的動力。因此，如果完全依賴市場機制，就很容易出現(xiàn)罕見病藥品斷供、漲價或退出市場的問題。

在國家衛(wèi)生健康委第二屆罕見病診療與保障專家委員會委員、山東大學公共衛(wèi)生學院教授李順平看來，這類藥物供應(yīng)普遍面臨患者少、藥價高、利潤低的困境。尼替西農(nóng)這款藥物已納入醫(yī)保，卻仍難抵斷供危機。對于原研藥生產(chǎn)企業(yè)而言，藥品在中國的價格、銷量、預期收益、原材料供應(yīng)及全球戰(zhàn)略布局等多重因素，均會影響其對罕見病藥品在中國的持續(xù)供應(yīng)決策。本土的激勵措施不足、用藥人數(shù)過少，又會打消仿制藥企的研發(fā)熱情，造成無藥可用的尷尬局面。

罕見病用藥，需構(gòu)建多元保障體系

“尼替西農(nóng)斷供，短期工作的核心就是搶時間、保用藥，守住這些患兒的生命底線。”李順平表示。

一方面可以打通臨時進口綠色通道，通過中國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌，精準統(tǒng)計患兒用藥的劑量、周期等。如難治性癲癇患兒用藥氯巴占就是依據(jù)《臨床急需藥品臨時進口工作方案》集中申請，優(yōu)化審批流程，從而保障了一千多名患兒的用藥難題。另一方面是做好現(xiàn)有的資源調(diào)配，如果能全面核查國內(nèi)現(xiàn)有劑型庫存，通過跨區(qū)域精準調(diào)配最大化利用剩余藥品，至少能解決幾個患兒家庭的燃眉之急。

近年來，我國罕見病政策體系不斷完善。2018年，首批121種罕見病納入目錄，第二二批罕見病目錄通過動態(tài)調(diào)整擴充范圍。國家藥監(jiān)局為罕見病藥品開設(shè)審批綠色通道，醫(yī)保談判也放寬準入要求，多款罕見病創(chuàng)新藥納入醫(yī)保后大幅降價，年治療費用從數(shù)十萬元降至數(shù)萬元。2025年底發(fā)布的首版商保創(chuàng)新藥目錄中，納入19種藥品，包括神經(jīng)母細胞瘤、戈謝病等罕見病用藥。

但進入醫(yī)保并非唯一“解法”，罕見病用藥保障包含研發(fā)激勵、政策審評審批、供應(yīng)保障、支付報銷等多個環(huán)節(jié)，涉及醫(yī)保、藥監(jiān)、衛(wèi)健等多個部門。“長期來看，罕見病用藥的保障問題需要打破對于醫(yī)保支付體系的單一依賴，構(gòu)建法治引領(lǐng)、政策激勵、多元保障、協(xié)同聯(lián)動的完整體系。”李順平表示。

國家衛(wèi)生健康委第一屆罕見病診療與保障專家委員會委員、北京大學第一醫(yī)院罕見病診療專家丁潔表示，罕見病用藥市場雖然小，但如果給予藥物更長的專利保護期，對試驗設(shè)計、入組人數(shù)、評審速度等給予更有力的優(yōu)惠政策，這個小市場也會煥發(fā)出新生機。

2024年，國家醫(yī)保局提出完善“1+3+N”的多層次醫(yī)療保障體系，“1”是醫(yī)保的大數(shù)據(jù)，“3”是基本醫(yī)保基金、大病補充和醫(yī)療救助，“N”是商保、慈善等。“要用好商保、慈善這個‘N’的作用。”丁潔表示，目前全國已有超過167個地區(qū)上線惠民保產(chǎn)品，可根據(jù)地方發(fā)病率、患病率等將部分罕見病創(chuàng)新藥納入當?shù)厣虡I(yè)保險、惠民保等產(chǎn)品中。此外，慈善基金在罕見病診療援助中已初見成效。根據(jù)財政部每年發(fā)布公告，2021年至2024年，中央專項彩票公益金罕見病診療水平能力提升項目每年支付0.64億元。除了診療水平，中央專項彩票公益金如果能進一步擴充到罕見病用藥保障中，將為罕見病用藥問題提供更多源頭支持。

“目前我國仍然缺乏罕見病專門性法律，應(yīng)盡快推進罕見病專項立法，讓各項工作有法可依，避免政策碎片化。”李順平表示，搭建全國統(tǒng)一的罕見病用藥監(jiān)測預警平臺也應(yīng)盡快提上日程，實時跟蹤藥品庫存、使用及患者變化數(shù)據(jù)，提前預判斷供風險。罕見病用藥保障不是“要不要保”的問題，而是“如何科學保、可持續(xù)保”的問題，唯有多維度發(fā)力、多主體協(xié)同，才能兼顧患者權(quán)益、藥企積極性與醫(yī)保可持續(xù)性。