陜西鎮安縣醫保經辦中心：數據賦能引領助推醫保經辦服務

來源：環球網

2025年，鎮安縣醫療保險經辦中心緊緊圍繞“數據賦能醫保治理”工作主線，以結算數據分析應用為核心抓手，通過技術賦能、數據驅動，在醫保基金監管、待遇精準落實、服務效能提升等方面取得突破性進展，為全縣醫保事業高質量發展注入“數智”動力。

構建全流程數據分析體系，筑牢基金安全防線

以醫保結算數據為基礎，搭建“數據采集—清洗整合—智能分析—風險預警”全流程管理體系。全年累計處理醫保結算數據494429條，覆蓋全縣15個鄉鎮（街道）、226家定點醫療機構，形成涵蓋參保人員就醫行為、醫療費用結構、基金支出趨勢等多維度的分析模型。

深化數據賦能決策，提升醫保服務精準度

依托大數據分析，通過對住院患者疾病譜分析，發現糖尿病、高血壓等慢性病占比達41.72%，推動醫保部門聯合醫療機構優化慢性病用藥保障政策，將常用慢性病藥品納入“長處方”管理，減少患者跑腿次數40%。云鎮社區李先生因糖尿病需長期服藥，過去每月往返醫院開藥耗時費力，如今憑借“長處方”一次可開具3個月藥量，極大減輕了負擔。

針對異地就醫數據監測，2025年全縣異地就醫直接結算率達98.06%，較上年提升3.33個百分點，通過分析異地就醫流向及費用結構，優化了轉診備案流程，為赴省、市就醫患者開通“綠色通道”，平均備案時間縮短至15分鐘。長期居住湖南的張女士因突發疾病住院，通過“異地就醫備案”線上服務，僅用10分鐘完成手續辦理，實現了住院費用直接結算，解決了以往墊資跑腿的難題。

此外，通過對脫貧人口、低保對象等特殊群體醫保待遇享受數據跟蹤，確保2.3萬名困難群眾100%享受參保資助和醫療救助政策，醫保扶貧成果持續鞏固。

推動“互聯網+醫保”融合，優化群眾就醫體驗

利用“陜西醫保大數據平臺”，整合結算數據與政務服務系統，實現醫保業務“線上辦、掌上辦”。2025年全縣醫保電子憑證激活率達95%以上，線上結算占比提升至48%。針對老年人、殘疾人等群體，推出“數據代查”服務，家屬可通過平臺查詢參保狀態、待遇明細等信息，全年服務特殊群體1.2萬人次。

強化數據安全管理，保障信息規范應用

嚴格落實數據安全法要求，建立“權限分級+加密傳輸+實時審計”的數據安全防護機制，全年未發生數據泄露事件。通過開展“數據質量提升月”活動，清洗錯誤及重復數據3.8萬條，數據準確率提升至99%。同時，與縣民政局、縣衛健局等部門建立數據共享機制，實現參保數據、診療數據、結算數據跨部門協同應用，為縣域醫療資源配置、醫保政策調整提供科學依據。

下一步，鎮安縣醫療保險經辦中心將不斷強化大數據技術在醫保領域的運用，著力推動“數據智能化”與“醫保健康檔案”的構建，借數據之力推動醫保治理的現代化，為全縣民眾提供更方便、更精確、更可靠的安全保障服務，助推健康鎮安建設達到新高度。（郭秀玲 陶升鵬 陳瑞前）