業(yè)內(nèi)人士：精神病院騙保在全國很普遍

正常人、護工、保安被當成“精神病人”收治入院，老人們把精神病院當作養(yǎng)老院，醫(yī)院以“免費住院、免費接送”為誘餌爭搶病人……新京報記者臥底調(diào)查湖北襄陽、宜昌兩地多家精神病院違規(guī)收治患者的報道，揭開了精神病院不為普通民眾所知的涉嫌騙保內(nèi)幕。

3日，襄陽、宜昌兩地分別發(fā)布通報，稱已經(jīng)成立工作專班或聯(lián)合調(diào)查組，組織全面開展調(diào)查工作。針對精神病院的特殊性，襄陽、宜昌兩地均采取衛(wèi)健、醫(yī)保等部門聯(lián)合調(diào)查的形式，襄陽市表示，一旦核實相關(guān)問題將依法從嚴從速處理。

第一財經(jīng)記者從地方醫(yī)保部門和專家處采訪得知，精神病院騙保對于民眾來說有些“匪夷所思”，但在業(yè)內(nèi)人士看來，精神病院涉嫌騙保的現(xiàn)象在全國，尤其是民營精神病院中具有普遍性，從新京報記者所調(diào)查情況來看，襄陽、宜昌等地精神病院所存在的問題尤為突出。

去年多地醫(yī)保部門就精神病院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金進行了專項整治。就在上月末，廣東省汕尾市發(fā)布，公開征集精神康復(fù)類定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索，最高獎勵20萬元。

為什么精神病院成為騙保重災(zāi)區(qū)？

有醫(yī)保專家對第一財經(jīng)表示，與普通醫(yī)療機構(gòu)相比，醫(yī)保在對精神病院的監(jiān)管中存在診療行為是否合規(guī)定性困難，付費機制特殊、處置風(fēng)險高、地方顧慮較多等難點。

“當前醫(yī)保監(jiān)管中面臨最核心的問題是醫(yī)保部門難以獨立判斷精神病院的診療行為是否符合診療規(guī)范，如將正常人虛構(gòu)精神疾病收治入院，戒酒者入院等，這需要衛(wèi)生健康部門介入專業(yè)認定。”這位醫(yī)保專家表示。

另一個地方醫(yī)保局局長對記者表示，精神病患者需長期住院，精神病院一般不實施DRG/DIP(按病組/按病種分值付費)，而實施按床日付費，一般以30日、60日、90日為界逐步遞減給予不同的支付標準。由于住院日與經(jīng)濟利益直接掛鉤，誘導(dǎo)機構(gòu)延長住院或虛假收治。過去有些地方有一年不超過多少日的限制，但近幾年很多地方都取消了住院時長限制，不少病人事實上常年住院。而且因為封閉管理，一些康復(fù)性心理性治療又無藥品耗材應(yīng)用，醫(yī)保很難監(jiān)管到位。

與一般醫(yī)療機構(gòu)相比，醫(yī)保機構(gòu)查出精神病院違規(guī)違法行為之后處置起來的難度也比較大。按照醫(yī)保基金監(jiān)管的相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)保部門對騙保的定點醫(yī)療機構(gòu)可采取解除醫(yī)保協(xié)議的措施，但地方政府會擔(dān)心解除協(xié)議可能造成院內(nèi)真正的精神病人失管。

“從國家局到地方醫(yī)保局，近年來一直都在進行精神病院醫(yī)保基金監(jiān)管的專項整治行動，也發(fā)現(xiàn)了很多問題，但在最后處置上面臨很多制約因素。地方政府擔(dān)心真正的精神病人失管流入社會引發(fā)風(fēng)險，這些醫(yī)院并沒有受到應(yīng)有的處罰，也就不怕醫(yī)保基金監(jiān)管，”上述醫(yī)保專家表示。

上述醫(yī)保局局長對記者表示，精神病院本來應(yīng)以政府主辦為主，但目前實際上市縣以下的精神病院基本上都是民營的，公立的也大都承包出去了。現(xiàn)在整體上醫(yī)療市場疲軟，但民營精神病院仍然不斷成立，成為一個新的灰色地帶。

據(jù)新京報記者調(diào)查，襄陽市居然有二十多家精神病醫(yī)院，大部分是民營醫(yī)療機構(gòu)。“一個地區(qū)為什么要批建那么多家精神病院，當?shù)赜心敲炊嗑癫∪藛幔颗@么多精神病院，到底是要做什么？當?shù)蒯t(yī)保部門又是如何進行監(jiān)管的？”第一財經(jīng)采訪的專家紛紛發(fā)出這樣的疑問。

如何加強對精神病院的監(jiān)管？

1月30日，廣東省汕尾市為嚴厲打擊精神康復(fù)類定點醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙取醫(yī)保基金行為發(fā)布公告，向全社會公開征集6類精神康復(fù)類定點醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙保的線索，包括虛構(gòu)精神康復(fù)診療服務(wù)，無明確住院指征收治患者、誘導(dǎo)、協(xié)助參保人進行虛假就醫(yī)，違反規(guī)定，超標準收費，違規(guī)收取精神康復(fù)相關(guān)但實際未提供服務(wù)的費用等等精神病院常見的違規(guī)違法行為。

“精神病院的騙保問題不難查，就怕有的地方不查！”一名曾長期從事基金監(jiān)管的地方醫(yī)保局局長對第一財經(jīng)記者表示，他在全國很多地方醫(yī)保部門做交流的時候經(jīng)常會提醒同行要加強對精神病院的監(jiān)管。

雖然精神病院有其特殊性，但也有對其進行監(jiān)管的措施。這位局長將之歸納為“精神病院五查”：一查設(shè)備使用，治療項目和次數(shù)是否合規(guī)，治療時長與設(shè)備是否匹配，是否存在虛假計費騙保。二是查各種治療項目如音樂治療等，計費與治療過程是否匹配，是否存在虛假計費騙保，三查檢驗，檢查檢驗設(shè)備與檢驗方法是否匹配，是否存在串換檢驗項目騙保，四查實際床位數(shù)與床位收費總量是否匹配，是否存在超標準收費騙保問題。五查醫(yī)生護士的執(zhí)業(yè)資格，與精神病院開辦條件比對，數(shù)量是否符合要求，資格證書是否真實有效。

醫(yī)改專家徐毓才表示，此次精神病院涉嫌騙保事件暴露出醫(yī)保基金監(jiān)管能力不足、能力不強、辦法不多的問題，同時也表明醫(yī)保支付制度需要進一步深化，比如積極推進按床日付費。還有非常重要的是，解決問題必須多部門協(xié)同發(fā)力，避免單打獨斗。

上述醫(yī)保局局長表示，衛(wèi)生部門對精神病院要嚴格準入控制，合理布局。上級精神病院要加強業(yè)務(wù)指導(dǎo)，衛(wèi)生監(jiān)督要加強監(jiān)督。同時，醫(yī)保要加強支付管理，實施精神病人醫(yī)保基金區(qū)域總額預(yù)算控制，醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保。