檢驗結果異常未告知，患者30天后死亡，醫院漏診還是無責丨醫法匯

作者：醫法匯

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案情簡介

患者武先生（52歲），因咳嗽20余天伴胸痛到中醫醫院就醫，查體溫36.7度，門診CT檢查提示：右肺中下葉散在感染灶，右側肋間葉少許積液，血常規檢查，白細胞總值數12.5，中性細胞8.6，C-反應蛋白14.5，初步診斷肺部感染。臨床診斷與治療：肺部感染，給予抗感染，靜脈輸液等治療。后連續3天在門診內科進行靜脈輸液治療，主要診斷描述：新冠感染性肺炎。第3天又進行了血常規、血脂2號，葡萄糖，體檢肝功，體檢腎功檢查、男性腫瘤標志物檢驗（檢驗報告單顯示，其中糖鏈抗原125參考范圍為0-35，檢查結果為485.400，糖鏈抗原199參考范圍為0-37，檢查結果為48.220）及腰椎CT檢查，CT提示：1.L4/5椎間盤膨出并輕度突出；2.L2/3、L3/4、L5/S1椎間盤膨出；3.腰椎骨質退行性改變。兩天后門診臨床診斷為腰椎骨質增生，給予鹽酸乙哌立松片、洛芬待因緩釋片、谷維素片等治療。

半月后，患者到市醫院急診就診，主訴：腰背部疼痛1月，加重伴活動受限1天。以“椎間盤突出”收住骨二科。檢查提示右肺占位及多發骨破壞、臟器占位，考慮肺癌伴多發臟器、骨轉移可能性大，完善纖支鏡活檢結果未回，患者要求轉上級醫院診治，實際住院6天，出院診斷：1.右肺占位待診：CA？2.多發骨破壞待診：轉移？3.截癱；4.咳嗽等。

患者出院當日即轉入省腫瘤醫院住院治療，入院診斷：右肺上葉惡性腫瘤伴雙肺、胸膜、肝臟、腎、胰頭、全身多發骨轉移＜T4N3M1IV期）疼痛截癱。入院后完善相關檢查，病理會診：市醫院白片20個（Q960-23-1）：部位：右肺上葉標本類型：活檢組織病理診斷：低分化非小細胞肺癌。9天后，患者經搶救無效死亡，死亡原因：循環衰竭。死亡診斷：1.膿毒癥休克循環衰竭；2.右肺上葉非小細胞癌伴雙肺、胸膜、肝臟、腎、胰頭、全身多發骨轉移（T4N3M1IV期）；3.細菌性肺炎（屎腸球菌）；4.呼吸衰竭；5.脊髓壓迫綜合征截癱；6.口腔感染等。

患者家屬認為，中醫醫院存在誤診、漏診，未如實告知病情，加速了患者的死亡，起訴要求賠償各項損失共計8萬余元。

法院審理

一審法院查明，中醫醫院醫療機構類別為綜合醫院，按照二級甲等中醫綜合醫院開展相關業務工作。經法院釋明，雙方當事人均表示不進行醫療損害鑒定。一審法院認為，腫瘤疾病至今仍是困擾醫學界的難題，中醫醫院資質僅為二甲醫院，患者又僅在其門診就診，進行的檢查也僅是門診CT、血常規檢查等常規檢查，確實難以診斷癌癥等重大疾病。患者的病癥最終是半個月后經市醫院進行一系列檢查后轉入省腫瘤醫院后才確診。中醫醫院無論是醫療設備還是醫務人員的相關醫療技術都與患者的疾病不相適應，因此患方認為其存在誤診、漏診的主張不能成立。

患者兩項男性腫瘤標志物檢驗數據異常增高，醫院未在檢驗報告或門診疾病診斷證明書中對此作出有關建議，應認其未完全履行告知義務，存在一定過失。患者所患疾病本身就限于目前的醫療水平難以診療，現有證據無法確定患者的病情是在中醫醫院和市醫院檢查期間才發生的惡化，不能認定中醫醫院的過失行為導致或加速了患者的死亡。中醫醫院雖存在告知過失，但患者死亡的結果與過失無直接因果關系，判決駁回患方的訴訟請求。

患方不服，提起上訴。認為中醫醫院的行為導致了患者延誤治療，有可能喪失了最佳治療的機會，醫院沒有告知導致喪失了替代性的治療機會，醫院診療行為也有可能導致損失擴大。醫院辯稱告知不足沒有對癌癥造成后果，十幾天也不可能把癌癥治好。是否是延誤需要經過鑒定，患方不同意鑒定，舉證責任在患方，不能僅憑口說就說延誤和漏診。

二審法院認為，本案中，經一審法院釋明，當事人均未申請進行司法鑒定，現有證據不能證明患者死亡后果與醫院的診療行為之間是否存在因果關系，患方應當自行承擔舉證不力的法律后果。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

在醫療損害責任糾紛中，誤診、漏診是患方主張醫療機構存在診療過錯的高頻理由，但在審判實踐中，并非所有的誤診、漏診都構成醫療過錯，法院認定誤診、漏診是否構成過錯的核心標準，是醫療機構及其醫務人員是否盡到了與其診療水平、診療場景相適應的診療注意義務，而非單純以是否診斷出疾病為標準。這是因為醫療行為具有高度的專業性和不確定性，部分疾病的早期癥狀具有非特異性，與常見病癥狀重疊，且不同等級醫療機構的診療能力存在差異，不能要求所有醫療機構都能診斷出所有疾病，尤其是疑難重癥和晚期腫瘤。

診療注意義務是醫療機構及醫務人員在診療活動中必須履行的核心法定義務，也是認定醫療過錯的重要依據。《中華人民共和國民法典》明確規定，醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。這里的“與當時的醫療水平相應的診療義務”，并非指全國統一的最高醫療水平，而是結合醫療機構的等級、診療范圍、當地的醫療條件、醫務人員的專業資質等綜合認定的合理醫療水平，這一認定標準既兼顧了醫療行業的客觀差異，也為不同等級的醫療機構劃定了清晰的義務邊界。

本案中，中醫醫院為二級甲等中醫綜合醫院，按照綜合醫院開展業務工作，其診療注意義務應與二甲綜合醫院的醫療水平相適應，具體可分為兩個層面：一是對常見疾病的確診與治療義務；二是對疑難疾病的提示、鑒別診斷與轉診義務。二甲中醫綜合醫院通常不具備肺癌確診的設備和技術能力，法律不能苛求其承擔肺癌的確診義務，這也是醫療行業分級診療制度的應有之義。其雖未診斷出患者的肺癌病情，存在形式上的漏診，但該漏診是因醫療機構診療能力有限、疾病癥狀非特異性等客觀原因導致，并非醫療機構及其醫務人員未履行診療注意義務所致，因此法院認為患方主張誤診、漏診不能成立。

醫療告知義務是醫療機構及其醫務人員的法定義務，該義務的核心目的是保障患者的知情同意權，即患者有權知曉自己的病情、檢查結果、診療方案、醫療風險、替代醫療方案等信息，并在此基礎上作出是否接受診療的意思表示。需要特別強調的是，告知義務的履行是醫療機構的法定義務，與醫療機構的等級無關，無論三甲醫院還是二甲、一級醫院，均應嚴格履行告知義務，尤其是檢查結果異常的告知。這也是本案法院認定醫方存在診療過失的核心依據，同時也是基層醫療機構容易忽視的診療規范要點，即便診療能力有限，也不能免除其法定的告知義務。

此外，鑒定意見是法院認定診療過錯和因果關系的重要依據，法院在審理醫療損害責任糾紛時，若認為診療過錯和因果關系需要通過鑒定予以證明，有義務向當事人釋明鑒定的必要性；如負有舉證責任的當事人在法院釋明后，無正當理由拒絕申請鑒定，導致診療過錯和因果關系無法查明的，應承擔舉證不能的法律后果，法院將駁回其訴訟請求。本案中，一審法院已依法向醫患雙方釋明鑒定事宜，患方作為負有舉證責任的一方，明確表示不進行醫療損害鑒定，導致法院無法通過專業鑒定意見認定診療過錯與患者死亡之間的因果關系，因此患方需承擔舉證不能的后果。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）