重癥視角 | 危重患者血管活性藥物使用的十個(gè)小貼士

低血壓被定義為動(dòng)脈血壓降低，通常需要差異化的兒茶酚胺治療，包括血管加壓藥和正性肌力藥。但升壓藥物不僅是去甲腎，還包括其他升壓藥物和輔助措施。在一些差異化患者中也需要差異性處理。intensive care medicine的一篇綜述，給了我們優(yōu)化血管加壓藥使用的十個(gè)小貼士。

Tip1. 血管加壓藥可安全通過外周靜脈使用

觀察性研究與隨機(jī)試驗(yàn)均表明，血管加壓藥（如去甲腎上腺素）通過功能良好的外周靜脈輸注是安全的。不必等待中心靜脈通路而延遲血管加壓藥的啟動(dòng)。但預(yù)計(jì)持續(xù)大劑量輸注血管加壓藥物患者應(yīng)早期深靜脈置入，且使用雙腔管

Tip2. 血管加壓藥可引發(fā)內(nèi)源性液體募集，幫助限制正液體平衡

血管加壓藥通過提高全身血管阻力升高血壓；其對(duì)靜脈系統(tǒng)的血管收縮作用可增加靜脈回流（通過增加“緊張容量”，從而提高全身靜脈壓），繼而提高心輸出量。因此，血管加壓藥的應(yīng)用可模擬一次液體快速負(fù)荷，通過內(nèi)源性液體募集實(shí)現(xiàn)。此外，去甲腎上腺素還可減少炎癥引起的毛細(xì)血管通透性增加。

因此，血管加壓藥的合理使用有助于限制正液體平衡。我們建議先通過液體試驗(yàn)排除低容量狀態(tài)，對(duì)于嚴(yán)重低血壓患者（如MAP <50–55 mmHg），應(yīng)在補(bǔ)液同時(shí)盡早啟動(dòng)血管加壓藥治療。

Tip3. 在啟動(dòng)血管加壓藥后重新評(píng)估液體狀態(tài)和心輸出量

純血管加壓藥（如血管加壓素）對(duì)心功能和心輸出量的影響長期存在爭議。在Vasopressin and Septic Shock Trial的亞組分析中，低劑量血管加壓素（即最高0.03單位/分鐘）與去甲腎上腺素相比，其心指數(shù)在隨機(jī)分組24小時(shí)后無顯著差異（分別為3.65（標(biāo)準(zhǔn)差1.52）與3.55（標(biāo)準(zhǔn)差1.05）L/min/m2），但個(gè)體差異較大，且使用正性肌力藥的比例更高（74% vs 44%）。高劑量則可能導(dǎo)致過度血管收縮，造成冠狀動(dòng)脈、腸系膜和末梢缺血。此外，血管加壓藥的大劑量使用還可能因心肌灌注減少或后負(fù)荷增加而影響心輸出量。建議在低血壓患者中使用血管加壓藥后應(yīng)重新評(píng)估心功能與心輸出量。

Tip4. 設(shè)定平均動(dòng)脈壓或舒張壓目標(biāo)

收縮壓則受大血管順應(yīng)性影響較大，不能代表灌注壓的核心驅(qū)動(dòng)力。平均動(dòng)脈壓（MAP）是大多數(shù)器官灌注壓的入口壓力，舒張壓對(duì)于冠脈灌注壓尤為關(guān)鍵。一般而言，器官灌注壓（OPP）由MAP與靜脈壓共同決定（例如：OPP = MAP - CVP）。明確MAP的目標(biāo)旨在防止器官低灌注、確保氧輸送，并避免不必要地長期暴露于高劑量血管加壓藥下。在患有不穩(wěn)定型冠心病或慢性肺動(dòng)脈高壓、存在低冠脈灌注壓風(fēng)險(xiǎn)的患者中，也可設(shè)定舒張壓目標(biāo)。對(duì)于需要使用血管加壓藥超過數(shù)小時(shí)或使用高劑量藥物，建議進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。

Tip5. 個(gè)體化動(dòng)脈壓目標(biāo)

研究表明，MAP維持在65 mmHg對(duì)于大多數(shù)患者是合適的。將血壓目標(biāo)設(shè)得更高可能增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)。然而，不同患者間器官灌注壓存在個(gè)體差異。既往有慢性高血壓史并不一定意味著需要更高的MAP目標(biāo)。既往存在血管疾病史（如頸動(dòng)脈狹窄）也可提示在有癥狀的患者中嘗試較高M(jìn)AP目標(biāo)。建議每4–6小時(shí)定期重新評(píng)估MAP目標(biāo)，避免不必要的高劑量血管加壓藥暴露。

Tip6. 考慮選擇作用機(jī)制不同的第二線血管加壓藥

去甲腎上腺素是膿毒癥或分布性休克患者的一線血管加壓藥。加入作用機(jī)制不同的第二種血管加壓藥可能有助于減少兒茶酚胺相關(guān)副作用。低劑量血管加壓素可降低房顫風(fēng)險(xiǎn)，并可能改善血管擴(kuò)張性休克患者的腎功能。

AngII目前在部分國家已可使用，但其安全性和療效數(shù)據(jù)有限。有些患者存在AngII缺乏，可能由于ACE活性降低，或二肽基肽酶3活性升高而加速其降解。sepsis相關(guān)AKI常伴血管緊張素II水平下降和/或其受體表達(dá)減少，在此類患者中使用血管緊張素II可能帶來更好結(jié)果。此類患者應(yīng)是血管緊張素II優(yōu)先應(yīng)用對(duì)象。

因缺乏安全性數(shù)據(jù)，目前尚不能推薦使用非選擇性一氧化氮抑制劑（如亞甲藍(lán)、羥鈷胺）。

Tip7. 對(duì)高劑量血管加壓藥患者考慮聯(lián)合使用氫化可的松

證據(jù)顯示，在需使用高劑量血管加壓藥（如去甲腎上腺素等效劑量≥0.25 μg/kg/min）且存在多器官功能障礙的膿毒性休克患者中，氫化可的松聯(lián)合氟氫可的松可減少血管加壓藥使用劑量。其對(duì)最終預(yù)后的影響尚不明確。

Tip8. 血管加壓藥并無“最大劑量”限制

使用高劑量血管加壓藥的患者，通常病情更重，因此其死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。設(shè)定血管加壓藥的最大使用劑量可能人為限制患者的恢復(fù)潛力（如因認(rèn)為病情過重而停止生命支持），或?qū)е碌脱獕喝萑獭Ｎ墨I(xiàn)報(bào)道使用去甲腎上腺素＞1 μg/kg/min的患者中，90天存活率仍達(dá)40%，提示在極高劑量下仍有相當(dāng)?shù)纳媛省?/p>

Tip9. 在右心衰竭患者中使用血管加壓素

肺動(dòng)脈中缺乏V1受體，血管加壓素不會(huì)增加肺血管阻力。相比之下，去甲腎上腺素雖然輕度增加肺血管阻力，但由于其正性肌力作用可改善右心功能，這在右心功能減退、又需使用血管加壓藥的患者中可能更具優(yōu)勢(shì)。因此，在系統(tǒng)性血管擴(kuò)張和右心功能受損患者中，去甲腎上腺素為首選藥物，血管加壓素聯(lián)合正性肌力藥亦可作為替代方案。

Tip10. 在使用血管加壓藥期間可以開始腸內(nèi)營養(yǎng)

去甲腎上腺素和低劑量血管加壓素已被證明可改善腸系膜灌注與腸道微循環(huán)。而腎上腺素可能導(dǎo)致腸道灌注障礙。對(duì)于使用去甲腎上腺素＜0.3 μg/kg/min的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是安全的。

在更高劑量下，腸系膜缺血風(fēng)險(xiǎn)雖增加但總體仍低。在NUTRIREA-2試驗(yàn)中，血管加壓藥使用劑量較高（去甲腎上腺素中位數(shù)0.44 [0.22–0.93] μg/kg/min）的患者被隨機(jī)分配至早期或延遲EN組，早期EN組腸系膜缺血發(fā)生率略高（2% vs 1%）。若合并使用多巴酚丁胺或簡化急性生理評(píng)分（SAPS II）≥62者，則缺血風(fēng)險(xiǎn)更高，EN應(yīng)考慮推遲。超聲檢查（如彩色多普勒阻力指數(shù)）可用于評(píng)估腹腔灌注狀態(tài)。

出處：老李飛麻