外周神經(jīng)阻滯，止痛還是致痛？骨科鎮(zhèn)痛的雙面真相

2025 年 5 月,麻醉頂級(jí)期刊《British Journal of Anaesthesia》發(fā)表了一項(xiàng)引人注目的回顧性隊(duì)列研究《Association of peripheral nerve blocks with increased postoperative pain and opioid use in orthopaedic surgery: a single-centre retrospective cohort study》。這項(xiàng)納入了 22,956 例骨科手術(shù)患者的研究，其結(jié)論在術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域引發(fā)了廣泛關(guān)注與討論。

超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯技術(shù)在 ERAS 理念廣泛推行的今天，已然成為骨科術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。多項(xiàng)研究證明，這項(xiàng)技術(shù)能有效減少阿片類藥物的使用，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。然而，本次解讀的研究卻揭示了這一技術(shù)的雙面性：它在提供優(yōu)異即時(shí)鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，可能因“反跳痛”現(xiàn)象導(dǎo)致住院期間阿片類藥物消耗量顯著增加。

1

研究設(shè)計(jì)：大規(guī)模數(shù)據(jù)與嚴(yán)謹(jǐn)方法

這項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究分析了 2016 年至 2020 年間22,956名接受了全身麻醉下行骨科手術(shù)的成年患者數(shù)據(jù)。研究中的暴露因素為在手術(shù)開始前實(shí)施的單次注射外周神經(jīng)阻滯。研究采用傾向性評(píng)分加權(quán)和 Transformer 編碼器技術(shù)處理患者診斷與手術(shù)代碼，最大程度控制了混雜偏倚。

研究主要觀察指標(biāo)

PACU（麻醉后監(jiān)護(hù)室）內(nèi)的最大疼痛評(píng)分和阿片類藥物累計(jì)使用量；

同時(shí)評(píng)估了出院后與疼痛和阿片類藥物使用相關(guān)的長(zhǎng)期結(jié)局。

矛盾發(fā)現(xiàn)：即時(shí)獲益與后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)

即時(shí)鎮(zhèn)痛效果顯著

研究證實(shí)，神經(jīng)阻滯能顯著降低 PACU 內(nèi)的最大疼痛評(píng)分（OR=0.79），并減少 PACU 內(nèi)阿片類藥物使用的概率（OR=0.64）。

反跳痛現(xiàn)象凸顯

當(dāng)神經(jīng)阻滯效果消退后，情況發(fā)生逆轉(zhuǎn)。神經(jīng)阻滯與出院時(shí)更高的疼痛評(píng)分（OR=1.20）相關(guān)，更重要的是，與住院期間阿片類藥物消耗量增加 22.7%顯著相關(guān)。

長(zhǎng)期影響復(fù)雜

值得關(guān)注的是，神經(jīng)阻滯與術(shù)后 1 年慢性疼痛診斷風(fēng)險(xiǎn)降低 42%相關(guān)，提示其可能通過(guò)防止中樞敏化產(chǎn)生長(zhǎng)期保護(hù)作用。然而，出院后 30 天的阿片類藥物處方量也有所增加。

2

反跳痛

反跳痛是指神經(jīng)阻滯效果消退后出現(xiàn)的疼痛加劇現(xiàn)象。在該文獻(xiàn)中，研究者進(jìn)行了反事實(shí)預(yù)測(cè)：若在該機(jī)構(gòu)對(duì)所有符合條件的手術(shù)患者實(shí)施神經(jīng)阻滯，雖然 PACU 內(nèi)阿片使用會(huì)減少，但住院期間將額外消耗相當(dāng)于 24.5 萬(wàn)片 5mg 羥考酮的阿片類藥物。

事實(shí)上，關(guān)于外周神經(jīng)阻滯后的反跳痛已有不少研究。

2.1

反跳痛的特征

去年在 Yin[2] 等人發(fā)表在《Drug》（IF=14.4）雜志上的一篇關(guān)于反跳痛的綜述中提到，盡管基于外周神經(jīng)阻滯的多模式鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)明顯，但阻滯效果消退后出現(xiàn)的反跳痛發(fā)生率高達(dá) 35-62%。文獻(xiàn)指出，目前對(duì)反跳痛尚無(wú)統(tǒng)一的精確定義，但普遍認(rèn)同其核心特征包括：

急性嚴(yán)重疼痛：數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分通常在 7-10 分。

特定發(fā)生時(shí)間：一般在神經(jīng)阻滯效果消退后 12-24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。

短暫劇烈發(fā)作：疼痛從良好控制（NRS≤3）突然加劇至嚴(yán)重疼痛（NRS≥7），持續(xù)約 2-6 小時(shí)，常在夜間發(fā)生。

性質(zhì)：常被描述為“灼燒感”或“鈍痛”。

2.2

反跳痛的危險(xiǎn)因素

Yin等人的研究中將反跳痛的危險(xiǎn)因素分為了三大板塊：

患者相關(guān)因素：

術(shù)前嚴(yán)重疼痛：是最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。

年齡：≤65 歲（或 60 歲）的年輕患者風(fēng)險(xiǎn)更高。

性別：女性是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

疼痛災(zāi)難化：術(shù)前對(duì)疼痛有夸大和負(fù)面認(rèn)知（PCS 評(píng)分高）的患者更易發(fā)生反跳痛，其中“無(wú)助感”維度關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。

手術(shù)相關(guān)因素：

手術(shù)類型：骨與關(guān)節(jié)手術(shù)（尤其是肩、膝關(guān)節(jié)手術(shù)）的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于軟組織手術(shù)；上肢手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于下肢手術(shù)。

切口長(zhǎng)度：切口越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)可能越高。

麻醉相關(guān)因素：

阻滯方式：單次注射阻滯比連續(xù)導(dǎo)管阻滯更易引發(fā)反跳痛。

阻滯部位：神經(jīng)分布密集的區(qū)域（如臂叢神經(jīng)阻滯、腘窩坐骨神經(jīng)阻滯）風(fēng)險(xiǎn)較高。

2.3

反跳痛的發(fā)生機(jī)制

目前，反跳痛的發(fā)生機(jī)制并未完全明了，但大部分的研究認(rèn)為[2-3]，反跳痛的發(fā)生可能與以下病理生理學(xué)改變有關(guān)。

特定神經(jīng)纖維異常自發(fā)性超興奮

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，神經(jīng)阻滯后可出現(xiàn)短暫的熱痛覺(jué)過(guò)敏。這提示即使沒(méi)有機(jī)械性神經(jīng)損傷，異常神經(jīng)纖維的自發(fā)性亢進(jìn)和傷害性感受器興奮性增高可能是潛在機(jī)制，但該發(fā)現(xiàn)與臨床的相關(guān)性有待證實(shí)。

組織損傷引發(fā)的炎癥反應(yīng)

手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引發(fā)局部炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。雖然外周神經(jīng)阻滯能夠阻斷傷害性信號(hào)上傳，但手術(shù)部位的局部炎癥反應(yīng)仍在繼續(xù)甚至增強(qiáng)。局部麻醉藥本身可能通過(guò)激活 COX-2 基因表達(dá)、促進(jìn) PGE2 等炎癥因子釋放，加劇炎癥性疼痛。當(dāng)阻滯消退，這些積累的炎癥信號(hào)集中涌入中樞，導(dǎo)致反跳痛。

局部麻醉藥的潛在神經(jīng)毒性

基礎(chǔ)研究表明，局部麻醉藥具有神經(jīng)毒性和細(xì)胞毒性，可能通過(guò)影響鈣離子通道、激活 Caspase 通路等機(jī)制導(dǎo)致神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷和凋亡。但由此引起的疼痛通常持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，與反跳痛的短暫特性不太相符，因此其臨床相關(guān)性尚不確定。

手術(shù)損傷觸發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常感覺(jué)重塑（核心機(jī)制）

手術(shù)損傷會(huì)啟動(dòng)中樞敏化（脊髓和更高層級(jí)神經(jīng)元的興奮性升高）。外周神經(jīng)阻滯雖然暫時(shí)阻斷了疼痛信號(hào)上傳，抑制了疼痛的感知，但并未阻止中樞敏化過(guò)程的發(fā)生。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)已處于“敏化準(zhǔn)備狀態(tài)”時(shí)，阻滯消退后大量的傷害性傳入沖動(dòng)突然涌入，會(huì)被已敏化的中樞異常放大，從而表現(xiàn)為劇烈的反跳痛。

神經(jīng)損傷機(jī)制

包括穿刺操作、手術(shù)牽拉、壓迫或局部麻醉藥鞘內(nèi)注射引起的直接神經(jīng)損傷。

3

臨床啟示：從主動(dòng)到被動(dòng)

既然外周神經(jīng)阻滯會(huì)出現(xiàn)明顯的反跳痛，增加了住院期間的阿片類用量，那么我們是否需要擯棄這門技術(shù)呢？

不是的。

雖然外周神經(jīng)阻滯會(huì)出現(xiàn)反跳痛現(xiàn)象，但其能有效減輕術(shù)后 PACU 當(dāng)中的疼痛及減少阿片類用量。另外，在術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪當(dāng)中，外周神經(jīng)阻滯的介入能夠有效減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。

事實(shí)上慢性疼痛亦是影響骨科患者術(shù)后恢復(fù)的一個(gè)重要因素。在一項(xiàng)下肢骨折術(shù)后疼痛的研究當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，有 50.2%的患者在創(chuàng)傷 10 年后仍出現(xiàn)疼痛[4]。而在 BJA 的這篇文獻(xiàn)當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，外周神經(jīng)阻滯能使術(shù)后 1 年慢性疼痛發(fā)生率降低 42%。

因此，外周神經(jīng)阻滯在骨科手術(shù)當(dāng)中，依然是一項(xiàng)值得開展的技術(shù)，但對(duì)于反跳痛，我們應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)呢？文獻(xiàn)中也給出了參考方案。

標(biāo)準(zhǔn)化多模式鎮(zhèn)痛方案

研究者強(qiáng)調(diào)需要制定標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)議來(lái)管理反跳痛，而非等待患者主訴劇烈疼痛時(shí)才被動(dòng)應(yīng)對(duì)。推薦策略包括：

1.術(shù)前使用地塞米松延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間

2.阻滯消退前給予加巴噴丁、對(duì)乙酰氨基酚等藥物

3.結(jié)合區(qū)域麻醉與多種非阿片類鎮(zhèn)痛藥

這跟我們目前在ERAS理念當(dāng)中推崇的多模式鎮(zhèn)痛方案一致，麻醉醫(yī)師應(yīng)在疼痛發(fā)生前進(jìn)行提前干預(yù)，并盡量使用多模式、多手段進(jìn)行鎮(zhèn)痛，減少單一模式下相關(guān)藥物的用藥量，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

個(gè)體化阻滯策略

對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，可評(píng)估應(yīng)用長(zhǎng)效局麻藥或連續(xù)神經(jīng)阻滯的可行性，但需權(quán)衡運(yùn)動(dòng)阻滯和跌倒風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后隨訪，建立疼痛管理專家與患者的連續(xù)隨訪機(jī)制。

4

結(jié)論：平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)

1.這項(xiàng)研究揭示了神經(jīng)阻滯在骨科手術(shù)鎮(zhèn)痛中的雙面性：優(yōu)異的即時(shí)鎮(zhèn)痛效果和潛在長(zhǎng)期益處（降低慢性疼痛風(fēng)險(xiǎn)）與反跳痛導(dǎo)致的阿片類藥物使用增加并存。

2.臨床實(shí)踐需要更加精細(xì)化的疼痛管理策略，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、多模式的干預(yù)方案，在發(fā)揮神經(jīng)阻滯優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，有效控制術(shù)后阿片類藥物暴露，最終改善患者的手術(shù)康復(fù)質(zhì)量和長(zhǎng)期預(yù)后。

3.未來(lái)的疼痛管理應(yīng)將反跳痛視為一個(gè)需要系統(tǒng)化應(yīng)對(duì)的臨床問(wèn)題，而非簡(jiǎn)單的技術(shù)副作用，從而真正實(shí)現(xiàn)優(yōu)化患者術(shù)后康復(fù)體驗(yàn)的目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Chung AR, Mather RV, Gutierrez R, Liu R, Leung CFA, Zhang M, Santa Cruz Mercado LA, Houle TT, Bittner EA, Purdon PL. Association of peripheral nerve blocks with increased postoperative pain and opioid use in orthopaedic surgery: a single-centre retrospective cohort study. Br J Anaesth. 2025 Nov;135(5):1286-1296. doi: 10.1016/j.bja.2025.05.030.

[2] Yin W, Luo D, Mi H, Ren Z, Li L, Fan Z, Lin J. Rebound Pain After Peripheral Nerve Block: A Review. Drugs. 2025 Aug;85(8):991-1002. doi: 10.1007/s40265-025-02196-8.

[3]Yang X, Yang Y, Qin S, Chen Y. Research progress of rebound pain after nerve block in arthroscopic rotator cuff repair. Front Med (Lausanne). 2025 Oct 15;12:1659133. doi: 10.3389/fmed.2025.1659133.

[4]Rauer T, Friedl E, Gamble JG, et al. Long-term analysis of chronic pain associated with lower extremity injuries [J]. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 2022, 143(7).doi: 4149-54.10.1007/s00402-022-04717-6 .