80歲患者住院20天死亡，拒絕尸檢，為何醫院被判擔責50%丨醫法匯

作者：醫法匯

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案情簡介

患者高先生（80歲）因病入公司醫院住院治療，入院診斷為：1.閉合性顱腦損傷輕型；2.缺血性腦血管病？3.皮膚裂傷；4.頭皮血腫；5.高血壓病3級（極高危）。診療期間，高先生先后在神經科、重癥醫學科接受治療，20天后死亡，死亡診斷為：重癥肺炎、細菌性肺炎、真菌性肺炎、病毒性肺炎Ⅱ型呼吸衰竭；肺動脈高壓肺源性心臟病心功能Ⅳ級；閉合性顱腦損傷輕型；缺血性腦血管病；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；高血壓病3級（極高危）；慢性支氣管炎伴肺氣腫；胸腔積液；電解質紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；低蛋白血癥；重度貧血（消耗性）；凝血功能障礙；腎周圍炎；腸麻痹；腸積氣；單側腹股溝疝；前列腺炎；右側鎖骨下動脈斑塊；皮膚裂傷；頭皮血腫。家屬拒絕尸檢。

患方認為，公司醫院沒有按照國家新冠的診療辦法進行及時治療，耽誤了病情診斷，造成患者死亡，起訴要求書面賠禮道歉，并按照50%責任賠償各項損失共計18萬余元。

法院審理

在鑒定過程中，鑒定機構稱需先行對患者的死亡原因進行鑒定，醫患雙方均無異議，鑒定意見為：患者符合在慢性支氣管炎、肺氣腫的基礎上并發新冠病毒感染，繼發細菌、真菌感染致重癥肺炎死亡。鑒定意見作出后，醫方對于鑒定意見不予認可，其認為病案資料中死亡診斷多達20多項，而鑒定意見確定的死因與事實不符，且尸檢是死因診斷的標準，所有臨床診斷應由尸檢結論來檢驗。

一審法院為此向雙方當事人釋明，前述鑒定意見系在雙方共同參與下進行并作出的，醫方雖對死亡原因的鑒定意見不予認可，但未舉示充分證據證明該鑒定意見的作出依據不足或存在嚴重程序瑕疵，一審法院將繼續推進鑒定事項；同時釋明，若因醫方不認可死亡原因的鑒定意見導致后續鑒定未完成，相應的法律責任由醫方承擔。后鑒定機構因醫方不同意死因分析鑒定意見，現有鑒定材料不完整、不充分，不能滿足鑒定需要，不予受理。醫患雙方均明確表示不同意繼續鑒定。

一審法院認為。由于醫方的原因導致的本案鑒定事項未能完成，醫方應當為此承擔相應的法律責任，綜合本案案情，酌情認定公司醫院承擔50%的責任比例。判決賠償患方各項損失共計16萬余元。

醫方不服，提起上訴。醫方認為，只有法醫病理學解剖才是查明患者死亡原因的標準。患者去世之后，醫方及時告知了患方尸檢的相關規定和要求，但其卻直接拒絕尸檢，導致死亡原因無法查明。患者作為一個80歲高齡病人，自身患有多種嚴重基礎疾病，患者不幸去世是自身嚴重疾病的自然轉歸，因此醫方推斷患者死亡原因有二十種，醫方不存在醫療過錯。

二審法院認為，對于死亡原因進行鑒定，雙方當事人均無異議。醫方和鑒定意見在患者死因系重癥肺炎這一關鍵認定上一致。但鑒定意見出具后，醫方對鑒定意見不予認可，也未提供充分證據證明鑒定意見存在依據不足或程序嚴重瑕疵。相反，其拒絕配合后續鑒定程序，導致鑒定無法正常進行，其應當承擔由此產生的不利后果。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

在醫療糾紛處理實踐中，醫療機構因對鑒定程序不予配合而承擔不利后果的案例時有發生，這不僅關乎個案勝負，更反映出醫療機構在應對訴訟過程中的普遍性問題。醫療損害責任的一般歸責原則是過錯責任原則，按照《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）的規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”這意味著醫療機構對患者的損害后果必須存在過錯才應當承擔侵權賠償責任，而過錯與否的認定往往涉及醫學專業問題，通常需要通過醫療損害鑒定來確定。

在特殊情況下，法律也規定了過錯推定原則。《民法典》第1222條明確規定，有以下情形之一的，可直接推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。本案中，法院雖未明確適用過錯推定規則，但醫方不配合鑒定的行為實質上導致了法院認定醫方存在過錯的效果。這也提醒醫療機構，在訴訟過程中應當嚴格遵守訴訟義務，積極配合鑒定程序，否則可能承擔相應的法律風險。

醫療損害責任糾紛案件的舉證責任是一個關鍵問題，由于醫療行為的專業性和技術性，以及醫患雙方在信息掌握方面的不對稱性，法院在審理時往往會適當降低患方的舉證責任要求，患者無法提交醫療機構及其醫務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關系的證據，可以通過向法院提出醫療損害鑒定來完成其舉證責任。本案中，法院即通過司法鑒定程序來解決舉證責任分配問題。當醫方不配合鑒定程序時，法院認定醫方應當承擔相應的法律責任，這體現了舉證責任分配的理念，醫療機構在訴訟過程中應當充分認識到舉證責任的重要性。

醫療行為的高度專業性決定了醫療糾紛解決過程中，醫療損害鑒定往往成為裁判結果的決定性因素。本案中一個關鍵爭議點是患者的死亡原因究竟應當以醫院的臨床診斷為準，還是以雙方共同委托的鑒定機構出具的鑒定意見為準。醫方強調“只有法醫病理學解剖才是查明患者死亡原因的標準”，并指出已及時告知患方尸檢相關規定和要求，但患方直接拒絕尸檢，導致死亡原因無法查明。

但是，臨床診斷是醫療機構為指導治療而對患者病情作出的醫學判斷，其目的是確定治療方案，具有較強的時效性和針對性；而司法鑒定則是為了解決訴訟中的專門性問題，由專業機構作出的權威性意見，其目的是為司法裁判提供事實依據，具有更強的客觀性和中立性。本案中，死因鑒定是在雙方當事人均無異議的情況下啟動的，鑒定過程有雙方共同參與，因此其形成的鑒定意見具有較高的程序正當性。更為嚴重的是，醫方在鑒定意見作出后拒絕配合后續鑒定程序，導致鑒定無法正常進行。

訴訟過程中，基于民事訴訟的誠實信用原則，當事人對其作出的訴訟行為應當保持一定的穩定性和一致性。本案中，醫方先同意進行死因鑒定，在鑒定機構出具鑒定意見后，僅因鑒定意見對其不利便單方面反悔，這種行為性質上可能構成訴訟失信。法院在判斷醫方行為性質時，會考慮其反悔是否有合理理由。如果醫方僅僅是因為不認同鑒定結論而拒絕配合后續程序，缺乏正當理由，法院很可能對其行為作出負面評價。因此，本案中醫方雖然提出了異議，但未能提供充分證據證明鑒定意見存在依據不足或程序嚴重瑕疵的情形，法院對其異議未予支持。

醫療糾紛的妥善處理需要醫患雙方、司法機關、鑒定機構等多方共同努力。醫療機構應積極配合訴訟程序，提高應訴能力，同時也要加強內部管理，提高醫療質量，預防醫療糾紛的發生。只有這樣，才能更好地維護醫患雙方的合法權益，促進醫療事業的健康發展。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）