頻繁呃逆疊加致命心率背后的神經免疫危機，抗IL-6R療法在NMOSD極后區(qū)綜合征管理中的關鍵價值

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何時需警惕NMOSD相關的極后區(qū)綜合征？

視神經脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders, NMOSD）是一種中樞神經系統(tǒng)自身免疫性炎性疾病，其發(fā)病機制與水通道蛋白-4的自身抗體免疫球蛋白G（AQP4-IgG）密切相關，該抗體不僅是關鍵的致病因子，也是診斷的重要標志物。根據(jù)最新指南，NMOSD主要有六大核心臨床癥候群，分別是視神經炎、急性脊髓炎、極后區(qū)綜合征（APS）、急性腦干綜合征、急性間腦綜合征，大腦綜合征[1]。其中，APS在NMOSD中的發(fā)生率約15~43%，其特征性表現(xiàn)為頑固性惡心、嘔吐及呃逆。由于這些癥狀缺乏神經系統(tǒng)特異性，當其以首發(fā)或早期孤立癥狀出現(xiàn)時，易被漏診，或誤診為消化系統(tǒng)等疾病，從而導致診斷延遲與治療延誤，影響患者預后[2-3]。

本期報告一例25歲男性患者的診療過程。該患者以左側面部麻木疼痛起病，在1個月內相繼出現(xiàn)反復發(fā)作的間斷性呃逆、惡心嘔吐，并伴有暈厥。最終，經系統(tǒng)檢查確診為AQP4-IgG陽性的NMOSD合并APS。在急性期，經過大劑量激素沖擊聯(lián)合免疫球蛋白治療后，病情得到有效控制；為預防復發(fā)，后續(xù)使用了薩特利珠單抗進行維持治療，隨訪2個月內患者病情平穩(wěn)，未再出現(xiàn)肢體麻木、呃逆、暈厥等癥狀。

病例介紹

基本信息：患者男，25歲。

主訴：左側面部麻木1月，間斷呃逆、惡心、嘔吐1周，暈厥1次。

現(xiàn)病史：患者1月前出現(xiàn)左側面部麻木、疼痛，外院予口服甲鈷胺治療。1周前出現(xiàn)間斷惡心、嘔吐、呃逆，就診消化科，予胃腸動力藥物治療但效果欠佳。4天前癥狀加重，出現(xiàn)頻繁呃逆、嘔吐伴左手麻木。入院前3.5小時于行走中突發(fā)意識喪失、跌倒，遂送急診。發(fā)病以來，患者無發(fā)熱、頭痛、視力障礙。

既往史及家族史：患者10歲左右體檢發(fā)現(xiàn)竇性心動過緩（心率40余次/分），因無明顯癥狀未予診治。其兄有類似心動過緩史，父母體健。

入院后診療經過：

?第1天

• 輔助檢查：心電圖示竇性心動過緩伴心律不齊、QT間期延長、T波改變。頭顱CT未見異常。

?第2天

• 癥狀：間斷惡心、嘔吐、呃逆，持續(xù)數(shù)分鐘，間歇期可進食，左側面部及左手麻木持續(xù)。

• 查體：左側面部及左手淺感覺減退。

• 心電監(jiān)護：心率波動于35~55次/分，未再發(fā)暈厥。

• 輔助檢查：血電解質、肝腎功能、甲狀腺功能、傳染病篩查、抗核抗體譜均未見異常。胸部CT、頭頸部MRI平掃未見明確病灶。腰椎穿刺：腦脊液壓力100 mmH2O，腦脊液常規(guī)、生化無異常，送檢AQP4-IgG及寡克隆區(qū)帶。

• 診斷：NMOSD/APS可能。

• 治療：開始予以甲潑尼龍靜脈沖擊治療。

?第3天

• 癥狀：呃逆頻繁發(fā)作，每次持續(xù)十余分鐘，伴惡心、嘔吐；晨間出現(xiàn)5次暈厥。

• 心電監(jiān)護：心率進一步下降至30~50次/分。

• 輔助檢查：心臟彩超未見結構異常；腦干薄層MRI示延髓下段-頸2椎體水平脊髓左側T2高信號（圖1）。

• 治療：繼續(xù)甲潑尼龍沖擊。

• 病情變化：中午病情急轉，頻繁嘔吐后暈厥頻率增至約1次/小時，視頻心電監(jiān)護記錄到多次>3秒竇性停搏，最長13秒。立即行臨時心臟起搏器植入術，設定起搏頻率50次/分。術后暈厥停止。

圖1 腦干薄層MRI示延髓下段-頸2椎體水平脊髓左側T2高信號

?第4天

• 癥狀：仍頻繁惡心、呃逆、嘔吐（約1次/小時），無暈厥。

• 心電監(jiān)護：起搏器工作良好，自主心率<50次/分時起搏。

• 輔助檢查：血清AQP4-IgG 1:10，腦脊液AQP4-IgG 1:1，血清及腦脊液寡克隆區(qū)帶陰性。

• 診斷：確診為NMOSD（AQP4-IgG陽性）合并APS。

• 治療：繼續(xù)甲潑尼龍沖擊，并加用人免疫球蛋白靜脈輸注。同時開始氣壓治療預防深靜脈血栓。

?第6天

• 癥狀：嘔吐停止，仍有間斷呃逆、惡心；左側面部麻木減輕，左上肢麻木持續(xù)。未再發(fā)暈厥。

?第9天

• 癥狀：呃逆、惡心及面部麻木消失，僅遺留左手輕微麻木。

• 治療：開始按計劃遞減甲潑尼龍劑量。

?第10天

• 癥狀：無不適主訴。

• 輔助檢查：24小時動態(tài)心電圖示竇性心律，T波改變，未見長間歇。臨時起搏器已植入7天，鑒于心電穩(wěn)定，予以移除。

?第11天

• 癥狀：主訴癥狀完全消失，訴右下肢脹痛。

• 輔助檢查：下肢靜脈超聲示右下肢股靜脈血栓形成。

• 治療：行下腔靜脈濾器植入術，并予低分子肝素抗凝治療。同時，啟動預防復發(fā)治療：在激素減量同時，予以薩特利珠單抗治療（在第0、2和4周進行前三次皮下注射給藥，每次120mg，之后每4周給予一劑120mg維持劑量）。

轉歸與隨訪：經上述治療，患者神經系統(tǒng)癥狀完全緩解、深靜脈血栓完全消退。出院后隨訪2月，病情持續(xù)平穩(wěn)，無復發(fā)，未再出現(xiàn)肢體麻木、呃逆、暈厥等癥狀，繼續(xù)接受薩特利珠單抗維持治療。

病例討論

APS作為NMOSD的核心臨床癥候群之一，常以頑固性惡心、嘔吐、呃逆為主要表現(xiàn)。由于其癥狀缺乏神經系統(tǒng)定位特異性，極易被誤診為消化系統(tǒng)疾病。研究顯示，APS作為NMOSD首發(fā)癥狀時誤診率可達90.4%，平均誤診時長達37天[2]，且絕大多數(shù)患者首診于消化科。本例患者初期因惡心、嘔吐、呃逆于消化科就診，經胃腸動力藥治療無效，隨后出現(xiàn)暈厥及嚴重心動過緩，方轉入神經科，這反映了APS早期識別困難與高誤診率風險。

APS的病理基礎位于延髓背側極后區(qū)，該區(qū)域與心血管自主調節(jié)中樞（尤其是孤束核）解剖關系密切。當炎癥累及此處時，可破壞心臟自主神經的平衡調節(jié)，導致嚴重心動過緩、竇性停搏及暈厥[4]。本例患者在病程中出現(xiàn)反復暈厥，心電監(jiān)護記錄到長達13秒的竇性停搏，后續(xù)腦干MRI顯示延髓下段至頸2水平存在T2高信號病灶，這些發(fā)現(xiàn)均支持病變已波及心血管調節(jié)中樞，與上述病理機制相符。 因此，APS的漏誤診不僅延誤NMOSD的免疫治療，還可能因延髓炎癥的持續(xù)進展，誘發(fā)危及生命的心律失常。

在急性期，經激素沖擊聯(lián)合靜脈注射人免疫球蛋白（IVIG）的強化免疫治療后，為長期預防復發(fā)、避免心血管中樞再次受累，本例患者采用了薩特利珠單抗進行維持治療。薩特利珠單抗是一種抗IL-6R單克隆抗體，其通過阻斷IL-6信號通路，可有效抑制漿細胞分化和致病性抗體AQP4-IgG的產生，并調節(jié)Th17等致病性免疫途徑，阻止血腦屏障/血眼屏障破壞、中樞神經系統(tǒng)炎性細胞浸潤、脫髓鞘等中樞神經系統(tǒng)損傷。通過這些協(xié)同作用，薩特利珠單抗能夠對NMOSD的核心致病環(huán)節(jié)實現(xiàn)全面、精準、高效而持久的抑制，實現(xiàn)從源頭降低復發(fā)風險[5]。

關鍵臨床研究數(shù)據(jù)為其療效提供了有力支持：在SAkuraBeyond研究[6]中，AQP4抗體陽性NMOSD患者接受薩特利珠單抗治療130周（約2.5年），無復發(fā)率達91.8%（95%CI：84.7%~95.6%），年復發(fā)率（ARR）從治療前52周的0.445降至0.03（95%CI：0.02~0.07）。長期隨訪研究[7]（SAkuraMoon）進一步顯示，薩特利珠單抗中位暴露時間6.9年，最長隨訪11年，8.8年（第456周）時年復發(fā)率可維持在0.07（95%CI：0.05~0.10）。對于本例已發(fā)生嚴重心臟并發(fā)癥的患者，選擇薩特利珠單抗進行長期維持治療，旨在通過持續(xù)、高效的免疫抑制，最大程度地預防疾病復發(fā)，避免延髓病變再次活動，從而根本性降低再發(fā)暈厥、竇性停搏乃至心源性猝死的長期風險。

綜上，本例的診療過程提示，對表現(xiàn)為頑固性呃逆、惡心、嘔吐合并心源性癥狀或暈厥的患者，應高度警惕NMOSD伴APS的可能，并及時進行AQP4-IgG檢測。治療上，急性期采取激素聯(lián)合IVIG的強化方案有助于快速控制炎癥、逆轉危重癥狀；而長期維持治療階段，選用薩特利珠單抗這種高效靶向藥物，對于預防復發(fā)、保護重要神經功能及改善遠期預后具有至關重要的意義。

專家述評

APS因癥狀缺乏特異性易漏誤診，且累及延髓心血管中樞時可誘發(fā)致命性心律失常，本例中患者出現(xiàn)的嚴重竇性停搏與暈厥，正是這一風險的直接體現(xiàn)。NMOSD復發(fā)的核心在于致病性AQP4-IgG的持續(xù)產生及相關免疫炎癥的反復激活。因此，啟動并堅持長期維持治療是改善預后的關鍵。薩特利珠單抗作為抗IL-6R單抗，正是通過精準阻斷IL-6信號通路，從源頭抑制漿細胞分化和AQP4-IgG的生成，從而有效控制疾病活動、預防復發(fā)。關鍵臨床研究證實，其能顯著降低AQP4抗體陽性患者的年復發(fā)率。本例患者從急性期干預過渡至緩解期采用薩特利珠單抗進行長期預防，最終實現(xiàn)病情全面控制與持續(xù)無復發(fā)，印證了該治療策略在此類病例中的有效性與必要性。這一實踐也為未來實現(xiàn)更早期的疾病識別與全程化管理提供了重要依據(jù)。

專家簡介

冶學蘭 教授

青海大學附屬醫(yī)院神經內科主任

• 主任醫(yī)師，碩士生導師
  

• 青海醫(yī)學會眩暈專業(yè)委員會主任委員
  

• 青海醫(yī)學會神經病學分會感染與免疫學組組長
  

• 青海省醫(yī)學會癲癇專業(yè)委員會副主任委員
  

• 主要研究方向頭痛、頭暈，神經系統(tǒng)感染與免疫

調研問題

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會神經病學分會神經免疫學組.中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南（2025版）[J]. 中華神經科雜志, 2025, 58(7): 687-703.

[2]張世敏,邱峰,孫璇,等. 以頑固性惡心嘔吐、呃逆為表現(xiàn)的極后區(qū)綜合征在NMOSD中患者的臨床特征及誤診分析[J]. 中華內科雜志,2023,62(6):705-710.

[3]李世嬌,官詩萍,姚焰坤,等. 視神經脊髓炎譜系疾病相關極后區(qū)綜合征臨床研究[J]. 中國神經精神疾病雜志,2022,48(9):513-518.

[4]Yin H, Wang Y, Xu Y. Neuromyelitis optica spectrum disorders with recurrent syncope due to area postrema syndrome: a case report and literature review. BMC Neurol. 2025;25(1):339. Published 2025 Aug 13.

[5]Fujihara K, Bennett JL, de Seze J, et al. Interleukin-6 in neuromyelitis optica spectrum disorder pathophysiology. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2020;7(5):e841. Published 2020 Aug 20.

[6]Fujihara K, Isobe N, Miyamoto K, et al. Long-term Effectiveness and Safety of Satralizumab in a Real-world Clinical Setting in Japan for Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder: A 2.5-year Final Analysis of Multicenter Medical Chart Review (the SAkuraBeyond Study). 2025 ECTRIMS. O136.

[7]Bennett JL, Fujihara K, Saiz A, et al. Long-Term Efficacy and Safety of Satralizumab in Patients With Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder From the SAkuraMoon Open-Label Extension Study. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2025;12(5):e200450.

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