2024版全國公立醫(yī)療機構(gòu)行風管理核心制度

全國公立醫(yī)療機構(gòu)行風管理核心制度20條（2024版）

一

黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責制度

（一）定義
指公立醫(yī)院黨委等院級黨組織發(fā)揮把方向、管大局、作決策、促改革、保落實的領(lǐng)導(dǎo)作用。實行集體領(lǐng)導(dǎo)和個人分工負責相結(jié)合的制度，凡屬重大問題都要按照集體領(lǐng)導(dǎo)、民主集中、個別醞釀、會議決定的原則，由黨委集體討論，作出決定，并按照分工抓好組織實施，支持院長依法依規(guī)獨立負責地行使職權(quán)。院長在醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)下，全面負責醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政管理工作。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)院要實行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責制，把實行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責制等黨建要求寫入醫(yī)院章程并執(zhí)行。
2.建立健全醫(yī)院黨委會和院長辦公會議事規(guī)則，明確“三重一大”事項由黨委會決策，涉及行政業(yè)務(wù)工作的，先由院長辦公會研究。建立和落實黨委書記、院長定期和及時溝通制度。
3.公立醫(yī)院黨委應(yīng)支持紀檢機構(gòu)履行監(jiān)督責任。
4.強化黨支部參與科室業(yè)務(wù)發(fā)展、人才引進、薪酬分配、職稱晉升、評優(yōu)評先、藥品耗材等物資采購使用等重要事項決策。

二

“三重一大”管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范“三重一大”事項決策、執(zhí)行、監(jiān)督全過程管理的制度。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確“三重一大”事項決策的原則、范圍、程序和規(guī)則，以及督辦執(zhí)行和監(jiān)督檢查等工作。
2.凡“三重一大”事項的決策必須遵循黨的方針政策和黨的紀律，遵守國家法律法規(guī)，加強合規(guī)管理與重大決策合法性審核，堅持科學(xué)決策、民主決策、依法決策，堅持民主集中制原則，嚴格履行集體決策程序。
3.對事關(guān)職工切身利益的重要事項，應(yīng)通過職工代表大會或其他方式，廣泛聽取職工意見建議。專業(yè)性、技術(shù)性較強的重要事項，決策前需向?qū)＜易稍兓蜻M行論證。
4.公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)完善“三重一大”事項的執(zhí)行、監(jiān)督機制，應(yīng)定期對“一把手”貫徹執(zhí)行民主集中制情況以及廉政風險問題進行監(jiān)督檢查。
5.公立醫(yī)療機構(gòu)的科室應(yīng)參照建立重要事項集體決策機制，包括成員構(gòu)成、決策范圍及內(nèi)容、決策程序和監(jiān)督機制，決策過程有完整記錄。

三

利益沖突回避制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構(gòu)為防止公共利益與本機構(gòu)工作人員、配偶、子女及其配偶等親屬和其他特定關(guān)系人利益之間可能發(fā)生的沖突，而設(shè)立的回避制度。
（二）基本要求
1.應(yīng)當公平、公正履行職責，不得利用職權(quán)或者職務(wù)上的影響，為工作人員及配偶、子女及其配偶等親屬和其他特定關(guān)系人及其利益相關(guān)單位或人員謀利。對可能影響公正履職的行為，應(yīng)主動申請回避，防止可能出現(xiàn)的利益沖突。對涉及違規(guī)違紀違法的行為，予以嚴肅處理。
2.工作人員在履職時，如與當事人存在利害關(guān)系或本人認為存在的，包括討論研究的干部任免、職稱晉升及人員考錄、考核、獎懲等重要事項，藥品、醫(yī)療器械、基建項目、信息化建設(shè)項目招投標采購等，應(yīng)當主動回避，及時說明情況，并不得以任何方式施加影響。
3.發(fā)現(xiàn)存在應(yīng)回避而未回避的行為，應(yīng)及時采取強制回避措施。強制回避可采取暫停工作人員履行現(xiàn)職務(wù)，或制止可能發(fā)生利益沖突的行為。
4.公立醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的配偶、子女及其配偶不得在本公立醫(yī)療機構(gòu)從事藥品、醫(yī)療器械銷售等營利性活動，也不得有其他違反經(jīng)商辦企業(yè)禁業(yè)規(guī)定的行為。
5.公立醫(yī)療機構(gòu)中臨床醫(yī)技科室負責人員和其他從事管理的人員及配偶、子女及其配偶，參與開辦、入股或?qū)嶋H控制的企業(yè)不得在本醫(yī)療機構(gòu)進行營利性活動。符合科技成果轉(zhuǎn)化規(guī)定、在本機構(gòu)進行的營利性活動，應(yīng)向本機構(gòu)紀檢部門備案；紀檢部門對反映上述營利性活動中存在非法利益輸送等問題，應(yīng)及時核查。
工作人員及配偶、子女及其配偶等親屬和其他特定關(guān)系人在本機構(gòu)從事藥品、醫(yī)療器械銷售等營利性活動的，要在 15 個工作日內(nèi)主動向本機構(gòu)有關(guān)部門進行報備。有關(guān)部門要對報備事項進行研判，對存在利益沖突的行為應(yīng)視情況干預(yù)處理。

四

關(guān)鍵崗位輪崗制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構(gòu)對存在重大廉政風險的關(guān)鍵崗位工作人員實行定期輪崗的制度。關(guān)鍵崗位指涉及人、財、物等業(yè)務(wù)處置權(quán)或決定權(quán)的崗位，包括但不限于藥品、醫(yī)療器械采購，黨務(wù)、行政、人事、財務(wù)、基建、后勤、信息等崗位，以及其他存在較大廉潔風險的崗位。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定關(guān)鍵崗位的輪崗制度。涉及關(guān)鍵崗位的部門應(yīng)當制定輪崗制度的實施細則，明確本部門的關(guān)鍵崗位，制定輪崗計劃。
2.輪崗工作納入“三重一大”事項管理，確保關(guān)鍵崗位輪崗制度落實落地。
3.涉及關(guān)鍵崗位部門的負責人應(yīng)定期輪崗。在同一職位的連續(xù)任職時間，原則上不超過 2 屆或最長不超過 10 年（每屆年數(shù)按照各機構(gòu)實際執(zhí)行）。
4.涉及關(guān)鍵崗位部門的一般工作人員，應(yīng)根據(jù)崗位風險程度明確在崗位上的最長工作年限，達到年限的原則上要輪崗。
5.不具備輪崗條件的崗位，公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當采取專項審計、調(diào)整分工等控制措施。

五

關(guān)鍵崗位權(quán)力清單管理制度

（一）定義
指清單化管理規(guī)范關(guān)鍵崗位權(quán)力運行的制度。關(guān)鍵崗位權(quán)力是指公立醫(yī)療機構(gòu)在管理工作中產(chǎn)生的決策權(quán)、審批權(quán)、給付權(quán)、建議權(quán)等存在較高廉政風險的崗位權(quán)力。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當梳理管理工作中的關(guān)鍵崗位權(quán)力清單，明確權(quán)力的主體，并列出權(quán)力運行流程圖，梳理廉政風險點，制定對應(yīng)的防范措施。
2.公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當定期對關(guān)鍵崗位權(quán)力清單的廉政風險點進行排查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，動態(tài)調(diào)整和完善關(guān)鍵崗位權(quán)力清單。
3.強化關(guān)鍵崗位權(quán)力的制約和監(jiān)督，充分運用信息化手段進行日常監(jiān)測、及時預(yù)警。
4.除涉及法律或有規(guī)定必須保密的事項之外，關(guān)鍵崗位的權(quán)力清單和權(quán)力運行流程圖應(yīng)在一定范圍內(nèi)公開，確保各項權(quán)力運行公開透明。

六

信息內(nèi)部公開制度

（一）定義
指除涉及國家秘密、工作秘密、公共安全、依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱私以外，為保障公立醫(yī)療機構(gòu)工作人員的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，根據(jù)政策依據(jù)對內(nèi)公開信息的制度。
（二）基本要求
1.行政職能部門是機構(gòu)內(nèi)信息公開的主體，相關(guān)內(nèi)設(shè)機構(gòu)要對機構(gòu)內(nèi)信息公開工作進行監(jiān)督檢查。
2.公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確機構(gòu)內(nèi)信息公開內(nèi)容，包括但不限于“三重一大”事項；年度財務(wù)預(yù)算決算主要情況及年度預(yù)算績效目標管理和評價情況；崗位設(shè)置、崗位評聘、薪酬體系等關(guān)系職工切身利益的重要方面；藥品、耗材、設(shè)備等招標采購情況；
重點監(jiān)控藥品使用情況；領(lǐng)導(dǎo)班子廉潔自律情況；出國培訓(xùn)、考察等其他政策依據(jù)需要公開的情況；監(jiān)督舉報方式等。
3.機構(gòu)內(nèi)信息公開的主要載體，包括但不限于職工代表大會、專家和專業(yè)委員會及各類會議、機構(gòu)內(nèi)辦公系統(tǒng)等媒介。
4.機構(gòu)內(nèi)信息公開應(yīng)當注意信息安全，對患者隱私、群體數(shù)據(jù)等敏感內(nèi)容應(yīng)注意保護。公立醫(yī)療機構(gòu)工作人員對不宜向社會公開的內(nèi)容，應(yīng)予以保密。

七

行風情況分析研判制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構(gòu)對發(fā)現(xiàn)、掌握的行風方面情況或苗頭性的風險問題，進行專題分析或研究防范舉措的制度。
（二）基本要求
1.領(lǐng)導(dǎo)班子應(yīng)履行“一崗雙責 ，至少每半年召開一次專題行風情況分析會，會議由黨委書記或院長主持，領(lǐng)導(dǎo)班子成員及相關(guān)部門負責人等參加。
2.領(lǐng)導(dǎo)班子成員會前應(yīng)通過座談、調(diào)研等形式，收集分管范圍內(nèi)的行風建設(shè)信息。
3.領(lǐng)導(dǎo)班子成員會上對存在傾向性、苗頭性的問題進行匯總分析，提出具體改進措施。
4.應(yīng)分析和研判行風問題投訴情況，強化部門職責，落實問題整改。

八

行風教育制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構(gòu)為促進工作人員牢固樹立廉潔自律意識，開展行風教育的制度。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機構(gòu)每年應(yīng)當制定行風教育計劃，明確教育內(nèi)容和形式。
2.行風教育內(nèi)容包括但不限于黨紀黨規(guī)、法律法規(guī)、職業(yè)精神、正面典型和警示案例等教育，并不斷創(chuàng)新形式內(nèi)容，提高教育效果。
3.每季度至少安排一次行風教育學(xué)習(xí)，公立醫(yī)療機構(gòu)主要負責同志每年至少牽頭開展一次行風教育活動。
4.組織安排關(guān)鍵崗位工作人員進行重點教育，常態(tài)化開展行風教育和談心談話。

九

醫(yī)德考評制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)德考評工作每年開展一次，考評結(jié)果應(yīng)記入醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。
2.制定科學(xué)、全面、客觀的考評指標，堅持定性考評與量化考核相結(jié)合，醫(yī)德考評內(nèi)容應(yīng)量表化、維度化，包括但不限于執(zhí)業(yè)行為、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度、落實“醫(yī)療機構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項準則”等情況。
3.醫(yī)德考評結(jié)果分為四個等級：優(yōu)秀、良好、一般、較差。
考評結(jié)果為優(yōu)秀或良好的，年度考核方有資格評選優(yōu)秀；考評結(jié)果為較差的，年度考核為不合格。試用期內(nèi)或在機構(gòu)內(nèi)實際工作時間未滿一個周期的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)德考評不確定等次。
4.考評結(jié)果應(yīng)在本單位內(nèi)進行公示，并與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘用、評優(yōu)評先、績效工資、定期考核等掛鉤，對違規(guī)違法人員按照《中華人民共和國醫(yī)師法》等法律法規(guī)依法依規(guī)處理。

十

大額采購監(jiān)管制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構(gòu)對大額采購業(yè)務(wù)實施內(nèi)部監(jiān)督管理的制度。
（二）基本要求
1.大額采購工作實行“誰采購、誰負責 ，公立醫(yī)療機構(gòu)對本機構(gòu)采購管理承擔主體責任，主要負責同志負總責，是第一責任人。
2.公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依法采購，嚴格落實國家藥品和醫(yī)用耗材采購政策，按要求通過省級集中采購平臺采購全部所需的藥品（不含中藥飲片）和高值醫(yī)用耗材，切實承擔網(wǎng)采主體責任。嚴格執(zhí)行政府采購法有關(guān)規(guī)定，嚴格政府采購需求管理和預(yù)算管理，嚴格招標文件制定，嚴格專家論證，嚴格執(zhí)行集中采購規(guī)定，嚴格政府采購信息公開。
3.公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進一步建立完善本機構(gòu)采購管理制度體系，嚴格加強內(nèi)控管理，明確職責劃分與歸口管理，確定采購過程中的關(guān)鍵管控環(huán)節(jié)和控制措施，建立政府采購需求審查機制，形成權(quán)責清晰、崗位分離、相互制衡的采購內(nèi)控體系。
4.公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格監(jiān)督檢查。實行日常監(jiān)督和專項檢查相結(jié)合的機制，及時發(fā)現(xiàn)和解決苗頭性、傾向性問題。其中采購需求確定、采購文件制定、是否設(shè)立排他性和指向性技術(shù)參數(shù)指標、是否設(shè)置不合理和歧視性準入條件、專家論證情況、采購活動組織情況等是重點監(jiān)管內(nèi)容。
5.政府采購限額標準以下、集中采購目錄以外的大額采購項目，應(yīng)參照政府采購流程，堅持公開透明、公平競爭、公正原則和誠實信用原則進行采購。

十 一

內(nèi)部重大經(jīng)濟活動管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范重大經(jīng)濟活動，有效防范風險，建立的內(nèi)部制約管理制度。重大經(jīng)濟活動是指對公立醫(yī)療機構(gòu)長遠發(fā)展和職工切身利益、財務(wù)狀況、經(jīng)營成果和資金流量有較大影響的活動。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將對外投資、合作辦醫(yī)、大型基建等事項列為重大經(jīng)濟活動，在啟動前向辦醫(yī)主體報備，合作辦醫(yī)應(yīng)同步向主管衛(wèi)生健康部門報備，建立健全管理制度。
2.重大經(jīng)濟活動應(yīng)當實行權(quán)限管理、分級負責，明確相關(guān)崗位職責權(quán)限，確保不相容崗位相分離，形成相互制約、相互監(jiān)督的業(yè)務(wù)組織形式和職責分工模式。
3.重大經(jīng)濟活動應(yīng)堅持民主公開和集體決策的原則，通過前期調(diào)研、確定議題、充分討論、民主決策等程序作出決定，并對執(zhí)行進度、財務(wù)管理、執(zhí)行效果等適時公開。
4.對重大經(jīng)濟活動實行專項管理，對重點領(lǐng)域、重要事項和關(guān)鍵崗位制定風險管控措施，實行事前預(yù)防、事中監(jiān)督、事后評估，并視情況進行財會監(jiān)督、專項審計。
5.根據(jù)國家相關(guān)政策、公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟活動的調(diào)整和自身條件變化，適時修訂重大經(jīng)濟活動管理制度，調(diào)整內(nèi)部控制的關(guān)鍵點和措施。

十二

專業(yè)技術(shù)人員權(quán)責管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)行為，防止利用工作便利、借機謀取私利的制度。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立規(guī)章制度，防止專業(yè)技術(shù)人員利用其專業(yè)技術(shù)影響及工作便利，在掛號、床位安排、藥品耗材和設(shè)備遴選及使用、評審評價等方面，為其利益相關(guān)人員提供有可能影響公平性的便利，謀取不正當利益。
2.公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)范專業(yè)技術(shù)人員利用其所在醫(yī)療機構(gòu)、職務(wù)、職稱以及影響力進行相關(guān)產(chǎn)品宣傳。
3.公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立內(nèi)部監(jiān)督管理和獎懲規(guī)定，強化依法執(zhí)業(yè)和執(zhí)業(yè)自查。

十三

藥品耗材超常預(yù)警制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構(gòu)為加強藥品耗材使用的動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處置藥品耗材使用過程中的風險隱患和異常情況，規(guī)范藥品耗材的管理使用，防范化解廉政風險而建立的制度。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當有計劃、有重點、連續(xù)性地對藥品耗材使用情況進行動態(tài)監(jiān)測，建立超常預(yù)警數(shù)據(jù)值。
2.科學(xué)分析預(yù)警監(jiān)測結(jié)果，對超常情況及時處置，并建立處置臺賬。根據(jù)工作實際，延長或擴大異動藥品耗材及其使用科室、工作人員的監(jiān)測時間和范圍。
3.加強結(jié)果運用，在保證患者需求和醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，對持續(xù)違規(guī)的藥品耗材予以限量采購或停用等措施，對科室和工作人員違規(guī)行為給予相應(yīng)處理。嚴禁將醫(yī)保藥品耗材轉(zhuǎn)嫁為患者自費外配。
4.公立醫(yī)療機構(gòu)要創(chuàng)造條件建立論證、采購、各級庫存、財務(wù)支付、醫(yī)療費用結(jié)算、企業(yè)回款等全鏈條的動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警信息系統(tǒng)，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。

十四

外配處方管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構(gòu)為合理保障臨床需求，規(guī)范臨床用藥行為，切實保障患者權(quán)益，防范機構(gòu)內(nèi)工作人員借助機構(gòu)外配處方進行利益輸送而建立的制度。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將外配處方納入統(tǒng)一藥事管理，對外配處方藥物及具備開具資質(zhì)的醫(yī)師進行管理。
2.公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照醫(yī)療機構(gòu)藥品遴選制度和程序，同時兼顧醫(yī)保政策等因素，對外配處方藥物進行動態(tài)管理。
3.對外購藥物建立書面告知制度，明確告知事項，并完善相應(yīng)病歷記錄。明確外配處方不得指定購買渠道，原則上按通用名開具外配處方等要求。
4.應(yīng)將外配處方納入處方點評等監(jiān)管范圍。建立外配處方點評結(jié)果的機構(gòu)內(nèi)定期通報制度，以及醫(yī)師外配處方行為動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警制度。
5.嚴禁推薦患者外配本醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當且能夠提供的藥品耗材。

十五

外送樣本檢測管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)臨床診療需要，將自身不具備相應(yīng)資質(zhì)和能力的樣本檢測項目，外送至其他醫(yī)療機構(gòu)進行檢測，為規(guī)范其管理而建立的制度。
（二）基本要求
1.外送樣本檢測項目應(yīng)經(jīng)公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部論證。公立醫(yī)療機構(gòu)需對項目開展及外送的必要性、合理性等組織專家進行論證，并經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)議事決策會議研究批準。
2.合作醫(yī)療機構(gòu)的遴選應(yīng)納入公立醫(yī)療機構(gòu)采購制度統(tǒng)一管理，簽訂合作協(xié)議，明確檢測樣本的采集、運輸、報告審核、權(quán)益分配、生物安全防范等雙方權(quán)責，嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)。
3.公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)落實外送樣本檢測的主體責任。建立外送樣本檢測的質(zhì)量管理相關(guān)制度，加強事前、事中、事后監(jiān)督檢查，并根據(jù)實際對外送樣本檢測項目進行動態(tài)管理。
4.外送樣本檢測項目應(yīng)嚴格執(zhí)行當?shù)蒯t(yī)保物價有關(guān)規(guī)定，公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當規(guī)范收取檢測費用，嚴禁以串換、套收醫(yī)保項目等方式違規(guī)收費。
5.公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)切實防范本機構(gòu)及其工作人員與合作檢測機構(gòu)之間的利益輸送行為，嚴禁有償介紹推廣檢測樣本外送到指定機構(gòu)開展檢測項目。

十六

藥品耗材使用點評制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、診療指南、技術(shù)規(guī)范，對藥品耗材臨床使用的適宜性及診療行為的規(guī)范性進行評價的制度。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全系統(tǒng)化、標準化和持續(xù)改進的處方、耗材點評機制。
2.公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當定期公布點評結(jié)果，登記并通報不合理使用情況，及時予以干預(yù)。對超常預(yù)警、重點藥品耗材加大點評力度，進行重點干預(yù)。
3.公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將藥品耗材的遴選和動態(tài)調(diào)整機制與點評制度有效結(jié)合，以準入、限量、淘汰等措施增強點評結(jié)果的運用。
4.對部分高額異常住院費用病例的藥品耗材，進行專項點評，對診療行為、收費環(huán)節(jié)、報銷標準等進行核查。

十七

轉(zhuǎn)介患者管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構(gòu)為防止出現(xiàn)醫(yī)療安全問題或工作人員謀取私利，規(guī)范轉(zhuǎn)介患者到其他醫(yī)療機構(gòu)就診而建立的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分履行告知義務(wù)，不得欺瞞患者，嚴禁以謀取個人利益為目的，經(jīng)由網(wǎng)上或線下途徑介紹、引導(dǎo)患者到其他指定醫(yī)療機構(gòu)就診或檢驗檢查。
2.公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立因診療能力或設(shè)備條件限制不能解決的疑難病例轉(zhuǎn)診規(guī)章制度，需轉(zhuǎn)至營利性醫(yī)療機構(gòu)診治的患者，須履行知情同意程序并做登記。
3.醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)外地診治應(yīng)按醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

十八

醫(yī)藥代表院內(nèi)管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構(gòu)為規(guī)范管理醫(yī)藥代表在本機構(gòu)內(nèi)開展相關(guān)工作而建立的制度。
（二）基本要求
1.建立透明的管理制度。明確醫(yī)藥代表與公立醫(yī)療機構(gòu)工作人員開展學(xué)術(shù)推廣工作的規(guī)則、內(nèi)容和登記程序（含拜訪時間、科室、醫(yī)務(wù)人員姓名、事由等）等管理要求，并建立和落實院內(nèi)抽查制度。
2.在公立醫(yī)療機構(gòu)開展相關(guān)工作的醫(yī)藥代表，應(yīng)當在國家藥品監(jiān)督管理部門指定的備案平臺備案，并獲得公立醫(yī)療機構(gòu)同意，能提供相關(guān)佐證資料。
3.加強對醫(yī)藥企業(yè)及代表的廉潔行為告知，對落實制度情況進行監(jiān)督和抽查，嚴肅查處統(tǒng)方等涉及不正當利益輸送的行為。
4.對違規(guī)醫(yī)藥代表及其醫(yī)藥企業(yè)采取約談、產(chǎn)品采購使用限制、上報主管部門等措施，以及對違反管理制度的公立醫(yī)療機構(gòu)工作人員給予內(nèi)部處理。
5.在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)進行產(chǎn)品學(xué)術(shù)推廣、信息傳遞、溝通反饋等活動的醫(yī)療器械生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)相關(guān)人員參照醫(yī)藥代表管理。

十九

學(xué)術(shù)會議管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構(gòu)為促進學(xué)術(shù)會議活動有序開展，加強和規(guī)范學(xué)術(shù)會議活動管理制定的制度。
（二）基本要求
1.加強公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)學(xué)術(shù)會議活動管理。建立健全學(xué)術(shù)會議活動內(nèi)部管理制度，明確內(nèi)部歸口管理部門，確保主辦承辦各類學(xué)術(shù)會議、講座、論壇等活動納入清單管理。
2.履行工作人員管理責任。按照“誰主管誰負責”的原則,建立完善工作人員外出參加學(xué)術(shù)會議活動的管理流程，在不影響業(yè)務(wù)工作情況下，科學(xué)合理安排工作人員參加學(xué)術(shù)活動。
3.規(guī)范工作人員外出參加學(xué)術(shù)活動行為。明確其不得利用職業(yè)身份進行與學(xué)術(shù)無關(guān)的活動，交通、食宿等接待應(yīng)當符合中央八項規(guī)定精神及相關(guān)差旅、公務(wù)接待管理規(guī)定。不得編造虛假學(xué)術(shù)活動或借由與企業(yè)合作開展學(xué)術(shù)活動進行違法違規(guī)利益輸送，不得以取酬明顯超過本行業(yè)學(xué)協(xié)會推薦或?qū)嵭械闹v課取酬標準等方式接受利益輸送，在學(xué)術(shù)活動中不得為醫(yī)藥產(chǎn)品進行商業(yè)廣告宣傳。
4.嚴格學(xué)術(shù)活動費用管理。學(xué)術(shù)費用報銷應(yīng)提供真實的會議邀請函、發(fā)票等證明材料，符合相關(guān)規(guī)定標準和程序，保證經(jīng)費使用的合規(guī)性和透明度。科室內(nèi)部學(xué)術(shù)活動不得接受外部贊助。
5.加強學(xué)術(shù)會議活動的監(jiān)督檢查，對有不良行為的學(xué)術(shù)會議活動及時記錄上報主管部門，并建立內(nèi)部預(yù)警制度。

二十

科研合作管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構(gòu)開展科學(xué)研究過程中，為規(guī)范與其他機構(gòu)或個人進行科研合作管理而建立的制度。
（二）基本要求
1.科研合作應(yīng)納入本機構(gòu)統(tǒng)一管理。明確科研合作工作規(guī)則，加強合作信息的機構(gòu)內(nèi)公示，嚴格合作協(xié)議的審批簽訂。協(xié)議應(yīng)約定雙方權(quán)責、任務(wù)分工、資金投入和使用、知識產(chǎn)權(quán)歸屬、風險防范、權(quán)益分配等事項。
2.強化科研合作過程管理。嚴格合作協(xié)議履行，合作成果應(yīng)按照協(xié)議內(nèi)容進行驗收，確保合作真實有效，不得以項目實施周期外或非相關(guān)成果進行充抵。
3.科研合作應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，不得編制虛假合作內(nèi)容，或以科研合作名義謀取資源和不正當利益輸送。4.建立完善內(nèi)部監(jiān)督機制。通過事前審查、事中抽檢、事后監(jiān)管等方式，加強科研合作監(jiān)督和檢查，確?？蒲泻献鞯恼鎸嵭院秃弦?guī)性。