商保創新藥目錄公布，藥企能否闖關成功？

李昀 | 撰文

王晨 | 編輯

在經過了近一年的醞釀后，社會關注的商業保險創新藥目錄的初步名單終于在昨天被公布。

這些通過了初步形式審查的藥物共計121款。這也意味著：未來我國將實行“雙目錄”，商保創新藥目錄與基本醫保目錄同步申報。

所謂的商保創新藥目錄，在名稱確定前一直以“丙類目錄”被人熟知，一開始是用來代指那些不在基本醫保報銷范圍內，完全由個人自費，通常價格較貴的創新藥。今年伊始，國家醫保局明確2025年內國家醫保局計劃發布第一版丙類目錄；4月1日，丙類藥目錄申報正式啟動。

在籌劃過程中，目錄的概念和定位也越來越清晰。在7月1日國家醫保局、國家衛健委聯合印發的《支持創新藥高質量發展的若干措施》中，官方表示將重點納入“創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障范圍的創新藥。”

在這次公布的名單中，比較亮眼的是眾多針對罕見病的新藥：諸如治療戈謝病的注射用維拉苷酶α、治療黏多糖貯積癥II型的艾度硫酸酯酶β注射液、治療A型血友病艾美賽珠單抗注射液等。一些近年的產業投資較熱領域也貢獻了很多品類：多款 pd-1藥物、5款CAR-T療法、ADC藥物等，在適應癥上也囊括了近年討論度較高的減重、CNS領域等。

可以說，這一份藥物名單十分符合商保目錄的定位。業內人士表示：“目錄覆蓋面很廣，大方向上、長期來看是有希望的。”不僅是中國本土創新藥企，連近年在中國市場有退卻勢態的MNC的申報也很熱情。

但由于一些客觀條件，一些MNC的名字最終沒有出現在名單上。“申報給的時間比較短。申報窗口是7月11日-20日。”一名相關人士表示。“在期限內，我們需要跟總部匯報。雖然我們覺得nothing to lose，可以去嘗試一下，但總部方面匯報流程繁瑣，要詢問很多確定性細節的問題，我們也不好預測。”

然而，讓業內人士有些擔心的是，后續落地方面的問題。根據此前文件，談判、競價、價格協商環節被安排在了9-10月。屆時企業們是否會面臨和“國談”一樣的難點？有業內人士聽說，如今名單上100+的藥物最終能入圍的只有二三十款，說明價格很可能成為篩選機制。

對于這一問題，業內人士目前依舊處于猜測的狀態。大部分人相信，和基本醫保一樣，商保目錄雖然引入了市場化的大手，但背后少不了政府這一紐帶，醫保談判潛在的規則“50萬不談、30萬不進”的價格天花板很可能依然存在。“這一次，大家也在猜測，談判中是否存在類似的‘50萬不談，30萬不進’的規則。”

對于商保而言，因參保率低，商保承載力不高，對創新藥的支付能力現在比較有限。

但商保目錄的出臺，讓業界感受到了大方向上、長期的信心，也說明多層次保障體系的接口已經打開，而未來對接機制如何完善，將依然有待各方建設。

醫保和商保的平衡

在去年12月的的全國醫療保障工作會議中，提及2025年的工作任務時曾7次提到“商保”相關詞語，將基調定在了商業保險和基本醫保互相補充式發展上。這也就是為什么，業內人士普遍認為，從去年開始，中國商保產業建設進入了由政府牽頭引領的“快車道”。

而實際上，這背后體現了巨大的市場需求、以及長期以來醫保與商保之間長期不平衡發展的矛盾，并由此引發了多元化的臨床需求得不到滿足、高研發成本的創新藥得不到支付等問題。

在2015年以前，中國的醫療保障體系基本醫療保險占有絕對地位，保障范圍較為有限，以甲類、乙類藥為核心。而此時的商業保險以意外險、補充醫療險、壽險為主，醫療險規模很小，產品多為“補償型”或高端醫療險，和醫保無接口。

兩者的保障人群也不同。商保更多是富裕群體的補充消費品，而不是全民健康保障的一環。

而真正將商保和醫保進行連接的，則是“惠民保”這一產品。從2015年深圳試水算起，惠民保已經發展了十年左右。如今，絕大部分地區的“惠民保”都能夠直接綁定醫保結算系統，實現住院結算時醫保和商保同步結算。但它的理賠依然具有延后性，賠付標準也因地制宜，沒有統一的準入藥品機制。

但即使是參保人數眾多的“惠民保”，也無法完全解決一些現實障礙。比如：由于保費較低、參保門檻低，“惠民保”一直面臨“賠穿”的風險，因此需要即時調整產品結構來平衡收益。這就會引發續保和規則的不確定性，藥品保障連貫性差。有的地方為了控制成本，也不敢覆蓋價格高、患者人數不確定的新藥，有可能加大地域之間的醫療資源不平等。

在這種情況下，商保目錄的出臺尤其重要。相較于“惠民保”，商保目錄更強調保險公司的決定性作用，在保險產品的設計上也可以有更自由的發揮。更重要的是，目錄保證了藥品選擇的權威性、銜接性和全國一致性，對創新藥企業也相當于擴大了理論市場。

現實的商保困境

一名CAR-T從業者介紹，雖然自己的企業參與了這次的申報工作，但他認為“進入最終名單的希望比較渺茫”。他的判斷來自于此前和一些保險公司的接觸，并認為這些保險人員對于CAR-T的認知度和興趣度都不是很高。

“像CAR-T這樣的領域，支付問題并不僅僅因為價格高。而是因為它的治療方式和場景，與國內保險主推的險種并不搭。高端醫療險在國內的吸引力，可能更多的是在海外就醫這方面，而不是在可以報銷120萬一針上。”

不僅僅是CAR-T，在罕見病領域，專業人士對這份目錄能否落地抱有些許懷疑態度。“因為罕見病是未滿足需求，至少在商保創新藥申報的資格上，對我們是非常友好的。”一名在外企罕見病部門就職的高管說到。“但核心的問題是要有足夠的收入才能有支出，也就是說要有足夠的參保率。在這么多罕見病病人被拒保的情況下，參保率怎么會高呢？”

根據2019年中國罕見病患者綜合社會調查數據，完全沒有任何醫療保險/救助的患者占總受訪人數的15.3%。雖然截至2025年1月，已有90余種罕見病藥納入醫保目錄，但無法覆蓋到的領域還有很多：其中，重災區當屬“超級罕見病”，這些病的中國患病人數不超過千人。由于市場小，藥廠的治療定價一般也高，也超出了醫保的“基本保障范圍”。

讓專業人士擔心的，是商保公司對于這些人群的態度，是否會僅僅因為有政府的鼓勵，就會從“拒絕”轉向“接納”。“就算這些藥最終能進目錄，報銷比例可能也就50-70%，應該不會超過70%，患者的自費價格依然非常高。”

簡單來說，無論是CAR-T還是罕見病，對商保目錄最大的困惑都在于：商業保險的盈利模式和基本醫保的惠民模式之間，存在天然隔膜。而用后者的準入標準、價格封層、適應癥覆蓋范圍來要求前者，本就是一件有點強人所難的事情。前者很難配合，除非政府方面可以給與更多互惠互利的條件。

一些城市正在做出行動。月初，上海市政府制定并推出《關于促進商業健康保險高質量發展助力生物醫藥產業創新的若干措施》，支持保險公司訪問衛生健康歷史數據，收集分析理賠環節信息，為特定群體、特定風險保險產品研發和風險防控提供支持。

對于保險公司而言，數據支持無疑是一個很有誘惑力的交換條件。如果知道某種罕見病的患者分布、確診路徑和用藥成本，保險公司就能推出專項險種，并與制藥企業或慈善基金聯動。

和基本醫保不同的是，商保目錄更需要各參與方的協商。只有每一方都能從中獲得切實的提升，彼此的合作才能有希望繼續下去。

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