傷寒論解讀第77條（深入淺出講傷寒）

77．發汗，若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。

白話解讀：

本條是繼第76條之后，對“熱郁胸膈證”的又一次論述和補充。它用一個更具體、更有形感的癥狀——“胸中窒”，替換了前條的“心中懊憹”，揭示了同一病機下，因郁滯程度與側重不同而產生的癥狀差異，但核心治法不變。

條文剖析與病機闡釋

1. 病因與背景

• “發汗，若下之”：再次指出，此證發生于不當的汗法或下法之后。治療雖驅除了在表或在里的主要邪氣，但導致了“余熱內陷，郁于胸膈”的后果。

1. 核心癥狀解析

• “煩熱”：此處的“煩熱”，是“心煩”與“身有熱感”的組合。它比第76條的“虛煩”熱象更為明顯，可能表現為身體覺得發熱、心中煩躁不安。這標志著郁熱較重，或外透之勢更顯。
• “胸中窒”：這是本條的關鍵癥狀，也是點睛之筆。“窒”，是堵塞、窒塞不通的感覺。患者自覺心胸部位有憋悶、堵塞、壓迫感，甚至呼吸不暢（短氣），常不自覺地想要深深嘆氣來緩解（喜太息）。這是熱邪不僅擾神，更嚴重郁滯胸中氣機的明確指征。

1. 病機總結

• 病機仍為“熱郁胸膈”，但側重于“氣機郁滯”
• 熱邪郁閉于胸膈（上焦心肺所居之地），導致該區域氣機宣降嚴重受阻。氣不通則“窒”，熱擾神則“煩熱”。這是一個“郁熱”與“氣滯”相互加重的病理狀態。

與前條（第76條）梔子豉湯證的鑒別與聯系

對比項

第76條梔子豉湯證

第77條梔子豉湯證

核心描述

心中懊憹，反復顛倒

（心神被擾的煩悶感）

煩熱，胸中窒

（氣機被阻的堵塞感）

癥狀側重

側重于“神志與感覺”（煩悶、坐臥不安）

側重于“氣機與部位”（胸中堵塞、憋悶）

病機偏重

熱郁擾心，神志不寧

熱郁氣滯

，胸膈氣機壅塞不通

癥狀有形程度

相對“無形”，以主觀感覺為主

相對“有形”，有明確的部位堵塞感

聯系與本質

兩者本質病機相同，均為“熱郁胸膈”

。癥狀差異僅反映了郁熱的程度、側重（擾神或滯氣）略有不同，是同一證候群下的不同表現側面。

結論：第76條描述的是熱郁的“神志證”，第77條描述的是熱郁的“氣分證”。二者一脈相承，互為補充，共同勾勒出熱郁胸膈證的完整面貌。

治法方藥：為何仍是梔子豉湯？

主方：梔子豉湯

• 病機對應：既然核心病機仍是“熱郁胸膈”，治法就依然是“清宣郁熱”
• 方義再釋
• 梔子：苦寒清降，能直清胸膈郁結之熱，并導熱從小便下行。針對“熱”與“煩”。
• 淡豆豉：其性輕清宣透，能解表宣郁，疏通胸中壅滯的氣機。針對“郁”與“窒”。
• 配伍妙處：兩藥相合，一降一宣，使郁熱得以解散，氣機得以暢通。熱清則煩熱除，氣暢則胸中窒塞自消。這正是“異病（癥）同治”的典范——無論表現為心中懊憹還是胸中窒塞，只要病機是熱郁胸膈，就可用此方解決。

總結與升華

第77條雖文字簡練，但含義深刻：

1. 深化了癥狀學：它引入了“胸中窒”這一極具診斷價值的癥狀，使醫者對“熱郁”的理解從單純的神志煩擾（虛煩），擴展到具體的氣機壅塞（胸窒），認識更加立體。
2. 強化了方證對應：它再次證明，梔子豉湯的適應證，是以“熱郁胸膈”這一病機為核心，而非某個固定癥狀。只要抓住“郁熱在上焦”的本質，無論其外顯為懊憹、失眠，還是胸中窒塞、煩熱，皆可應用。
3. 體現了辨證的精準：仲景連續用兩條論述同一方證，并非簡單重復，而是通過變換主癥描述，教導后人要抓住病機本質，不要被紛繁的癥狀表象所迷惑。“懊憹”與“胸窒”看似不同，實則同源。

核心結論：
本條是梔子豉湯證的“氣滯加強版”或“癥狀側重版”。它告誡我們，臨床見到汗下后出現的“胸中堵塞感伴煩熱”，應優先考慮熱郁胸膈、氣機不暢，可果斷使用梔子豉湯清宣郁熱，往往能獲得“一劑知，二劑已”的捷效。這再次彰顯了經方“抓病機、重配伍”的簡潔與高效。