51歲工人2米墜落6小時死亡未尸檢，家屬起訴醫院索賠46萬丨醫法匯

作者：醫法匯

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案情簡介

患者劉先生（51歲）12：15由120急救車轉送市醫院急診科。其工友代訴稱其1小時前從約2米高處墜落，后出現意識不清，抽搐。轉送途中，意識較為清楚，訴下胸部、上腹部疼痛，無惡心嘔吐，無頭痛頭暈，無呼吸困難。入院后初步診斷為胸腹部損傷；閉合性顱腦損傷可能，后醫院按照創傷救治流程診治。13:40CT檢查提示：1.顱內未見明顯血腫及腦挫裂傷，2.雙側肋骨等骨性胸廓未見明顯骨折（建議3周后復查排外隱匿性骨折），3.左室稍增大，升主動脈增寬，4.雙肺背側少許滲出，5.右肺中葉結節，多考慮增殖灶，6.肝膽胰脾、雙腎、膀胱、前列腺CT平掃未見異常。

14：00左右搶救室護士告知血壓低，即予行床旁心電圖檢查提示：心電圖大致正常，予加快補液速度，請急診ICU急會診，14：22時遵會診意見完善急診心肌標志物檢查。14：25時心電圖示：竇性心律不齊，正常范圍心電圖。15：00時患者神清，精神差?；颊咴V腹疼痛加重，大汗淋漓，予采血行心肺五項檢查。15：17時患者突發抽搐、口唇顏面紫紺，意識轉為深昏迷，搶救至18：27時，宣布臨床死亡。患者家屬拒絕尸檢，《居民死亡醫學證明（推斷）》載明死亡原因為：1.心源性猝死；2.心臟損傷可能；3.血管損傷可能；4.胸部損傷；5.低血壓；6.竇性心律失常；7.高血壓病史。

患者家屬認為市醫院存在醫療過錯，造成患者死亡，起訴要求市醫院按照40%責任賠償各項損失共計46萬余元。

法院審理

一審法院查明，訴前市醫學會醫療事故技術鑒定結論為：本案屬于一級甲等醫療事故，醫方承擔次要責任。市醫院不服申請省醫學會再次鑒定，省醫學會醫療事故技術鑒定認為，市醫院存在以下過錯：（1）患者入院后醫方對患者病情變化評估、觀察與處置存在不足；患者血壓進行性下降后為進一步追蹤原因，未進行相應檢查（床旁胸腹部超聲，復查血常規）。（2）診療方案不夠完善：患者血壓出現下降及腹痛癥狀加重時，未行及時、必要的輔助檢查進一步明確病因，未請相關科室會診（無相應會診記錄）以進一步指導治療。（3）相應醫療文書記錄不規范。當日12時21分急診門診病歷中記錄初步診斷：①心源性猝死；②心臟損傷心包積血可能；③血管損傷動脈夾層可能；④循環衰竭；⑤胸部損傷；⑥閉合性顱腦損傷輕型。與入院實際情況不符等。

死亡原因分析：因患者死亡后未做尸檢，確切死亡原因難以確定，可能的原因有：主動脈夾層破裂、心源性猝死、顱腦外傷、實質臟器破裂、失血性休克可能。鑒定結論：本病例屬于一級甲等醫療事故，醫方應承擔次要責任。

一審法院認為，根據鑒定結論，綜合本案實際，本院認定由市醫院承擔30%賠償責任，判決賠償患方各項損失共計30余萬元。

市醫院不服，提起上訴。其認為醫方已告知尸檢，系患方自身原因未做尸檢。省醫學會推定的死亡原因多達五種，對于專家推定的死因沒有客觀的衡量標準，不能排除主觀臆斷，未行尸檢導致的不利法律后果由患方全部承擔。本案系醫療損害責任糾紛，鑒定應為醫療損害責任鑒定。一審法院不予準許醫方申請醫療損害鑒定，侵犯了醫方的權利。

二審法院認為，鑒定書已經對患者身體狀況、家屬未進行尸檢、醫方過失診療行為進行了全面的認定。在已經明確醫方構成醫療事故、且與損害后果存在一定因果關系、醫方承擔次要責任的情形下，尸檢并非判斷責任承擔的唯一方法。一審法院可以參考醫療事故鑒定書的內容結合本案實際作出裁決，已喪失再進行醫療損害鑒定的必要性，未準許醫方進行醫療損害鑒定并無不當。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

在我國目前的法律框架下，醫療鑒定長期存在著醫療事故技術鑒定與醫療損害司法鑒定并存的“雙軌制”。醫療事故技術鑒定主要由醫學會組織專家進行，更多是為醫療衛生行政部門處理醫療糾紛與醫療事故提供事實依據。醫療損害司法鑒定則主要由司法鑒定機構進行，為醫療損害賠償民事訴訟提供事實依據。

在司法實踐中，法院對于醫療事故技術鑒定和醫療損害司法鑒定的選擇與采信，主要遵循以下規則：首先，尊重當事人的選擇意愿。在醫療糾紛案件中，當事人有權選擇進行醫療事故技術鑒定還是醫療損害司法鑒定。如果雙方當事人就鑒定類型達成一致，法院通常會尊重當事人的選擇。如果雙方當事人無法達成一致，法院則會根據案件具體情況進行決定。

其次，考慮鑒定意見的科學性和合理性。無論是醫療事故技術鑒定還是醫療損害司法鑒定，法院都會對鑒定結論的科學性、合理性進行審查。審查內容包括鑒定程序是否合法、鑒定依據是否充分、分析論證是否合理、結論是否明確等。只有經過審查認為科學合理的鑒定結論，才能作為定案依據。

再次，避免不必要的重復鑒定。為了提高訴訟效率，節約司法資源，法院通常會避免不必要的重復鑒定。如果已經存在合法有效的鑒定結論，且該結論能夠滿足案件審理需要，法院一般不會準許當事人重新鑒定的申請。這一規則在本案中得到了充分體現，二審法院認為“醫療事故鑒定書已經對患者身體狀況、家屬未進行尸檢、醫方過失診療行為進行了全面、細致的認定。在已經明確醫方構成醫療事故、且與損害后果存在一定因果關系、醫方承擔次要責任的情形下... 已喪失再進行醫療損害鑒定的必要性”，因此駁回了市醫院的上訴請求。

最后，優先采用更貼近案件實際情況的鑒定意見。在醫療糾紛案件中，如果兩種鑒定結論存在沖突，法院會結合案件具體情況，綜合考慮鑒定機構的資質、鑒定人的專業水平、鑒定程序的合法性、鑒定依據的充分性等因素，優先采用更貼近案件實際情況的鑒定結論。本案中，市醫院在已經經過兩級醫學會鑒定的情況下，再申請進行醫療損害司法鑒定，顯然屬于不必要的重復鑒定。省醫學會的鑒定結論已經明確認定了醫方的過錯行為、醫療事故等級和責任程度，能夠滿足法院審理案件的需要。因此，一審法院不予準許醫方的醫療損害鑒定申請，二審法院予以維持。

另外，尸檢，即尸體解剖檢驗，是指通過對尸體進行解剖和病理檢查，以明確死亡原因、判斷疾病性質、查明損傷程度等的醫學檢驗活動。在患者死亡的醫療糾紛中，明確死亡原因是認定醫療行為是否存在過錯、過錯與死亡后果之間是否存在因果關系的前提和基礎。許多疾病的臨床表現可能相似，但死因卻截然不同；同樣的醫療行為，對于不同的死因可能具有完全不同的法律評價。通過尸檢，可以科學、準確地確定患者的死亡原因，為后續的責任認定提供客觀依據。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）