74歲患者術后死亡，死因不明，家屬起訴醫院索賠43萬丨醫法匯

作者：醫法匯

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案情簡介

患者高先生（74歲）在家勞動時急發疾病，當日14時16分被送至市醫院住院治療，既往史為：直腸癌病史11+年，有手術史，入院診斷意見為：1.糞性腸梗阻；2.直腸癌術后。次日醫院對患者行乙狀結腸切除術+乙狀結腸造口切除術+降結腸造口術+腹腔沖洗引流術+腸粘連松解術+腹腔鏡腹腔探查術+小腸減壓術。術前診斷為：1.腹部空腔腔器穿孔；2.急性彌漫性腹膜炎；3.糞性腸梗阻；4.直腸癌術后。手術中患者出現危險，醫院搶救后，手術順利但因患者病情危重，術后轉ICU繼續治療，診斷為：1.乙狀結腸穿孔；2.乙狀結腸造口狹窄；3.急性彌漫性腹膜炎；4.糞性腸梗阻；5.腸粘連；6.直腸癌術后。

術后第10天10時49分，患者出現呼吸困難；17時40分，行氣管內插管術；次日6時6分，患者突發心跳停搏，醫院行搶救措施成功，用時22分鐘；同日8時52分，患者再次出現心跳停搏，醫院搶救未成功，患者于當日9時57分死亡。未尸檢。

患者家屬認為，患者系因醫院怠于救治，未及時行氣管切開術，導致死亡，起訴要求市醫院賠償各項損失共計43萬余元。

法院審理

訴訟中，患方申請調取患者重癥監護床位的監控錄像，市醫院辯稱重癥監護室未安裝監控攝像，病床旁安裝了可供醫護人員監控患者生命體征的儀器顯示器，患方所稱的監控探頭并未及于病床和整個病房。患方申請醫療損害鑒定，技術室因“死者未進行尸檢，且患方對市醫院提供的病歷不予認可，無法查明死因。”為由退回委托，法院電話向患方釋明，患方對無法鑒定是由表示認可。

一審法院認為，ICU病區涉及患者隱私，故未安裝監控設施，已安裝的監控探頭也僅涉及公共區域部分，不能以此為由推定醫院存在醫療過錯行為。醫院病歷資料記載患者死亡時間與實際死亡時間不一致，體現出來的是醫務人員責任心不強，病歷書寫不規范，不能認定醫院存在篡改病歷。目前證據不能直接認定醫院存在醫療過錯，應由患方承擔舉證不能的法律后果。判決駁回患方的訴訟請求。

患方不服，提起上訴。患方認為，醫師為了保證患者氣道通暢，改善呼吸功能，作出行氣管切開醫囑，在局麻+靜脈鎮靜鎮痛下進行氣管切開術。患方在《手術知情同意書》上簽名后醫院未對患者行氣管切開手術，患者死亡系醫院怠于救治，未及時行氣管切開術所致。其申請的是患者死亡與醫院怠于救治行為之間有無因果關系及原因力大小鑒定，并不是對死因進行鑒定，一審法院退回其鑒定申請，系適用法律錯誤。

醫院辯稱，雖于當日下達氣管切開醫囑，但患者當時已出現呼吸衰竭，插管操作更符合緊急情況下快速建立氣道的診療要求，此系基于專業醫學判斷的合理選擇，并非怠于救治。患方未配合進行尸檢，直接導致無法通過病理學手段明確死因。鑒定機構以“無法查明死因”為由退卷，系患方未履行舉證義務所致。

二審法院認為，病歷資料中含有《死亡通知和尸檢意見書》，患者兒子陳述“當天醫生拿出了一張東西喊我們簽字，因為對父親的死因存在異議，就拒絕簽字”，患者女兒陳述“當時拿給我們的是死亡通知。”可以推定醫院已告知了患方有關尸檢的規定。患方對死亡原因持有異議，未選擇尸檢，應當承擔舉證不利的法律后果。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。醫療損害責任糾紛案件適用“誰主張誰舉證”的原則，患者要求醫療機構承擔賠償責任的，須就醫療機構或者其醫務人員所實施的行為存在過錯等要件承擔舉證責任。患方除應提交到該醫療機構就診、受到損害的證據外。還需要提交醫療機構或者其醫務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關系的證據。如患者無法提交，應當依法向審理法院提出醫療損害鑒定申請，通過鑒定來實現舉證責任。

鑒定意見是我國民事證據種類之一，在司法實踐中，鑒定意見往往具有較高的證明力，經當事人雙方質證后可作為人民法院定案的依據。在涉及患者死亡的案件中，通過尸體檢驗查明患者的死亡原因，是非常重要的一環。尸檢是確定患者死因的最直接、最準確的方法，尤其在涉及復雜病情和多種潛在死因的情況下，未進行尸檢可能導致死因不明，進而影響對醫療機構診療行為與患者死亡之間因果關系的認定。本案中患方主張其申請的是因果關系鑒定而非死因鑒定，這一主張存在對醫療損害鑒定的誤解。醫療損害鑒定中，因果關系的判斷必須以明確的損害后果和死因作為基礎，沒有確定患者的具體死因，鑒定專家就無法判斷診療行為與死亡之間是否存在因果關系以及原因力大小。因此，死因鑒定是因果關系鑒定的前提和基礎。

按照現有規定，患者死亡，醫患雙方對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日……不同意或者拖延尸檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔責任。本案中，患方對患者的死亡原因存有異議，不但拒絕簽署《死亡通知和尸檢意見書》，而且未選擇通過尸檢查明患者的死亡原因，故此法院認定由患方承擔舉證不對的法律后果。

醫療損害一般適用過錯責任歸責原則，但是在醫療機構存在違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料以及遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料等情況下，如果醫療機構沒有證據反證自己沒有過錯，則依法推定醫療機構有過錯。本案中患方認為病歷資料記載患者死亡時間與實際死亡時間不一致，以此主張醫方存在篡改病歷的情形。但病歷篡改是嚴重的病歷造假行為，是指醫務人員為了逃避責任，故意用作偽的手段改動或歪曲病歷中的內容，隱瞞患者健康信息、疾病信息及醫療行為的真相，歪曲患者病癥及醫療事實。僅病歷記載時間不一致，并不能證明醫方篡改病歷，因此，患方要求以篡改病歷來推定醫方存在過錯的主張，沒有得到二審法院的支持。

另外，在ICU治療的患者通常處于意識不清或脆弱狀態，其治療過程和身體狀況都屬于隱私權的保護范疇。從現行法律規定來看，并沒有明確要求醫院ICU必須安裝監控設備。ICU作為特殊醫療區域，涉及患者重大隱私，監控設置必須兼顧隱私保護與醫療安全，未經允許的監控可能構成隱私侵權。因此，本案中法院認可醫院基于隱私保護未在ICU病床區域安裝監控的做法，符合隱私權保護的法律規定。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）