藥店大檢查，正式來(lái)了！

▍來(lái)源：賽柏藍(lán)藥店 作者：酒錢(qián)

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2月2日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），明確持續(xù)開(kāi)展醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治。

《通知》表示，在鞏固2025年醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作成效的基礎(chǔ)上，國(guó)家醫(yī)保局將會(huì)同相關(guān)部門(mén)繼續(xù)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治，針對(duì)欺詐騙保問(wèn)題，堅(jiān)定不移“減存量、遏增量”。

另外，持續(xù)加大飛行檢查力度，統(tǒng)籌國(guó)家飛檢、省級(jí)飛檢、市級(jí)交叉互查，一體推進(jìn)年度飛檢、專(zhuān)項(xiàng)飛檢、“點(diǎn)穴式”飛檢，實(shí)現(xiàn)飛行檢查全面覆蓋全國(guó)所有省份，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人、參保單位等各主體，覆蓋基本醫(yī)保、生育保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)等各險(xiǎn)種。

《通知》還強(qiáng)調(diào)，要嚴(yán)格違法違規(guī)問(wèn)題后續(xù)處置，綜合運(yùn)用協(xié)議管理、行政處罰、支付資格管理等方式，確保達(dá)到懲戒教育效果。

對(duì)涉及欺詐騙保的機(jī)構(gòu)，堅(jiān)決解除或中止醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議，嚴(yán)格按規(guī)定限期不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)，對(duì)相關(guān)人員予以醫(yī)保支付資格記分處理。

另外，加快出臺(tái)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，配套制定行政執(zhí)法裁量基準(zhǔn)，加強(qiáng)宣講培訓(xùn)和落地實(shí)施。研究制定進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)使用監(jiān)督管理的政策舉措，規(guī)范個(gè)人賬戶(hù)資金使用。

不僅如此，國(guó)家醫(yī)保局將加快推進(jìn)事前提醒系統(tǒng)落地應(yīng)用，力爭(zhēng)2026年底前實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入率達(dá)到70%以上。對(duì)于中小醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)其接入各省醫(yī)保信息平臺(tái)的事前提醒功能模塊，實(shí)現(xiàn)免費(fèi)調(diào)用。

對(duì)于藥品追溯碼，國(guó)家醫(yī)保局表示要拓展其深化監(jiān)管應(yīng)用，藥店經(jīng)營(yíng)者須重視相關(guān)監(jiān)管措施：

2026年醫(yī)保監(jiān)管，全面升級(jí)

需要一提的是，上述《通知》相比于2025年的，醫(yī)保基金監(jiān)管力度和范圍以及技術(shù)手段均有提升。

藥店醫(yī)保監(jiān)管，2025年側(cè)重于藥店本身操作是否規(guī)范，2026年則相對(duì)更精準(zhǔn)地聚焦于倒賣(mài)回流藥、串換藥品等典型問(wèn)題，并且監(jiān)管范圍會(huì)延伸到網(wǎng)絡(luò)售藥平臺(tái)，同時(shí)對(duì)職業(yè)開(kāi)藥人，藥販子，以及藥品批發(fā)企業(yè)等上下游主體展開(kāi)全鏈條打擊。

其中，“打擊回流藥”監(jiān)管工作還會(huì)擴(kuò)大覆蓋面，比如納入自費(fèi)品種、非定點(diǎn)藥店等，最終形成全方位監(jiān)管。

更重要的是，2026年國(guó)家醫(yī)保局新增了“醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)”專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)管，以遏制藥店誘導(dǎo)參保人違規(guī)使用醫(yī)保基金。相對(duì)應(yīng)地，藥店的“陰陽(yáng)價(jià)”亂象自然會(huì)被納入日常監(jiān)管體系。

而另一方面，隨著醫(yī)保智能監(jiān)管體系逐漸完善，監(jiān)管端正加速前移（事前監(jiān)管）。2025年，藥店醫(yī)保監(jiān)管主要靠大數(shù)據(jù)篩查挖掘線索；2026年，國(guó)家醫(yī)保局明確要求，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的事前提醒系統(tǒng)接入率年底超過(guò)70%。

這意味著，醫(yī)保智能監(jiān)管未來(lái)將全面鋪開(kāi)，針對(duì)藥店也將實(shí)現(xiàn)“事前、事中、事后”全流程監(jiān)管。

不難看出，藥店醫(yī)保監(jiān)管升級(jí)，對(duì)于企業(yè)的合規(guī)要求更高，成本自然會(huì)有所上漲，利潤(rùn)空間會(huì)被壓縮。

但從行業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看，這番動(dòng)作也會(huì)倒逼藥店放棄僥幸心理，行業(yè)發(fā)展更加規(guī)范化，避免行業(yè)出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”“誰(shuí)老實(shí)誰(shuí)吃虧”這類(lèi)尷尬境地。

對(duì)此，有業(yè)內(nèi)觀點(diǎn)指出，在藥店過(guò)剩的環(huán)境下，讓醫(yī)保嚴(yán)監(jiān)管措施淘汰不合規(guī)的藥店，反而能緩解行業(yè)的某些競(jìng)爭(zhēng)亂象，讓合規(guī)經(jīng)營(yíng)的藥店感到更公平，對(duì)行業(yè)更有信心。

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