四次鑒定被拒，保險公司拒賠！患者神經損傷，誰之過？丨醫法匯

作者：醫法匯

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案情簡介

患者劉女士（45歲）因左側髖關節疼痛到骨科醫院治療，門診診斷為先天性髖關節發育不良，入住骨科住院治療。8天后醫院為患者實施手術治療，麻醉方式為腰硬聯合，手術方式為切開人工全髖關節置換手術，住院18天后出院。40天后患者再次入院治療，入院診斷：左側全髖關節置換術后假體脫位。當日為患者實施切開關節復位術，術后拍攝床旁X線片示：左側髖關節已復位，解剖關系正常。1月后，患者第3次入院治療，門診診斷為髖關節置換術后疼痛。入院記錄記載，左髖關節略腫脹，疼痛明顯，左下肢肌力‖級，左側大腿內側及小腿以下麻木明顯…余未見異常。住院期間，采用電針刺激及低頻脈沖電治療，給予中西藥治療。因骨科醫院沒有肌電圖，住院35天后出院。

患者出院后到異地醫院進行肌電圖檢查。經檢查：四肢肢體肌力左下肢肌力4級，余下5級，左下肢肌張力低，左下肢肌肉較對側萎縮，左膝關節反射消失，左下肢內側感覺消失。左下肢跟膝脛試驗不合作，腹壁反射正常，肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，病理反射未引出，頸軟，kernig征陰性。輔助檢查：神經傳導速度：左側股神經腹股溝以下未引出動作電位。初步診斷“左側骨神經損傷”，處理意見：甲鈷胺500微克，日三次口服。針灸按摩康復治療。半年后，患者到市醫院門診就診，經體檢初步診斷為左膝關節炎，左下肢肌力1級。

患者認為，骨科醫院診療行為存在過錯，造成其骨神經損傷，起訴要求醫院賠償各項損失共計34萬余元。

法院審理

訴訟中，醫院追加保險公司作為被告參加訴訟。法院委托某司法鑒定中心進行醫療損害鑒定，鑒定意見認為，骨科醫院對患者的診療行為存在過錯，參與度為主要原因。患者損傷評定為十級傷殘。患者對鑒定意見提出異議，認為鑒定人身體檢查確認患者左下肢肌力4級存在錯誤，患者第3次住院左下肢肌力2級，市醫院檢查肌力1級，存在3個結果，鑒定意見十級的結論依據不足。骨神經損傷完全是被告醫療過錯造成，與患者自身的疾病無關，且醫院在診療活動中存在誤診，參與度為主要原因存在錯誤，并申請鑒定人及專家輔助人出庭，提出重新鑒定。

一審法院先后委托4家鑒定中心進行重新鑒定，均以“鑒定要求超出本機構技術條件或者鑒定能力”為由不予受理。后法院委托法醫專家組進行鑒定，鑒定意見認為，醫院在第一次術前未告知治療替代方案，出院醫囑之“禁止過度屈髖、內旋、內收”用語專業化，未通俗明確具體化，告知有瑕疵。醫師外出手術，術前術者未參加手術討論，術前、術后未行查房，存在過錯。第二次手術操作不當，第二次入院查體記錄示，膝跟腱反射、生理反射均正常，故可排除患者左側骨神經損害是第一次手術直接損傷所致。骨盆正位DR示左側人工股骨頭假體向外上移位，髖臼窩空虛；假體復位術后的醫療資料示患者存在左側神經損害，故第二次手術操作不當致左側神經損傷的可能性大。醫院的治療過錯與患者左側骨神經損傷之間存在明確的因果關系，是導致患者左側骨神經損傷的主要原因。患者左側骨神經損傷遺留左側股四頭肌肌力Ⅲ級，符合9級傷殘。

一審法院認為，醫院雖對法醫專家組鑒定提出異議，但采取委托專家鑒定人的方式進行鑒定符合法律規定，且該意見客觀、公正，醫院應承擔90％的責任。醫院投保了醫療責任保險，其特別約定中明確“本保單承保基礎為當期事故發生制且當期索賠提出制，保險人對保險期限內發生且在保險期限內提出索賠的保險責任范圍內的事故承擔賠償責任。不在保險期限內發生或未在保險期限內提出索賠的事故，保險人不承擔賠償責任”。該條款實質為減輕保險人賠償責任的格式條款，屬于免責條款，對某醫院不發生法律效力。該事故發生在保險期內，判決保險公司賠償患者各項損失共計29萬余元，精神損害撫慰金在保險合同中未約定，判決由醫院賠償1萬元。

保險公司不服，提出上訴。其認為本案為“期內發生，期外申請”，不屬于保險責任。案涉保險產品為“醫責險”， 保險期間雖為一年，但均約定“追溯期”，本案就是向前追溯一年，即“交一年錢，保兩年責任”，由此明顯增加了被保險人在保險期間和追訴期間內發生醫療事故獲賠的可能性，保險人賠償的可能性也隨之增加，極大地保障了被保險人的權益，因此，“期內發生、期內申請”不屬于免除保險人責任條款。

醫、患雙方均認為，保險公司的上訴觀點與“醫責險”的目的完全背離。醫療損害行為發生后，不是必然于合同期內即可產生損害后果，醫療損害后果也因患者自身體質、自身認知、對醫療損害行為進行確認等多種因素遲延發現，患者索賠的時間點不由投保人單方決定，保險公司對于保險期內的醫療損害后果理應予以賠償。二審法院認為，本案中保險公司利用格式合同的制定權利制定被保險人不在保險期內發生或不在保險期內提出索賠的事故，保險人不承擔賠償責任。該條款屬于典型的格式條款，屬無效條款。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫療衛生事業關系億萬人民的健康，關系千家萬戶的幸福，是重大民生問題。保險作為一種市場化的風險分擔轉移機制、互助共濟機制和社會管理機制，在保障醫患雙方的合法權益、防范化解醫療糾紛、構建和諧醫患關系方面具有積極意義和重要作用。醫療責任保險是對醫療機構依法應負的經濟賠償責任，依合同約定進行賠付的保險。運用保險手段為解決醫療責任賠償問題建立一條第三方的途徑和渠道，有利于患方及時得到經濟補償，有利于更好地明確醫療糾紛中醫患雙方的權利和義務，構建和諧醫患關系。

格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協商的條款。我國《民法典》明確規定，提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責任、加重對方責任、限制對方主要權利以及排除對方主要權利的條款無效。同時，對于合同中約定的造成對方人身損害、因故意或者重大過失造成對方財產損失的免責條款均為無效條款。本案關鍵在于各方對醫療責任險特別約定的理解，在該特別約定中明確“本保單承保基礎為當期事故發生制且當期索賠提出制，保險人對保險期限內發生且在保險期限內提出索賠的保險責任范圍內的事故承擔賠償責任。不在保險期限內發生或未在保險期限內提出索賠的事故，保險人不承擔賠償責任”，該條款雖載明為特別約定，但其實質仍為減輕保險人賠償責任的格式條款，屬于免責條款。醫療責任保險是我國醫療風險分擔機制的重要組成部分，設立目的就是通過保險機制分散醫療機構的賠償風險，維護患者的合法權益。如果保險公司通過苛刻的索賠條件限制患者獲賠，將背離醫責險的社會功能。

同時，我國《保險法》亦規定，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作出提示或者明確說明的，該條款不產生效力。本案中。涉案條款保險公司未舉證證明曾向醫院提示特別約定之內容，也未舉證證明曾以任何形式向醫院說明該特別條款內容及法律后果，故此，法院依法認定保險公司未就前述特別條款履行提示說明義務，特別條款的內容對醫院不發生法律效力。

另外，本案中法醫專家組鑒定是人民法院在常規鑒定路徑受阻時，依職權組織的替代性專業判斷機制。雖然法律規定法院可依職權或當事人申請，委托醫學會或司法鑒定機構鑒定，但并未禁止法院直接組織專家論證，且司法鑒定機構接受委托后，可根據情況自行鑒定，也可以組織專家、聯合科研機構或者委托從相關鑒定名冊中隨機選定的鑒定人進行鑒定。在醫療損害責任糾紛中，當多家司法鑒定機構以“超出技術條件或鑒定能力”為由拒絕受理鑒定委托時，法院常通過“專家咨詢會”或“庭前會議”等方式聽取專家意見，作為裁判參考。

醫療損害責任糾紛的處理，不僅關乎個案當事人的權益，更涉及醫療安全、保險秩序和社會和諧。只有各方都樹立法治意識，在法律軌道上解決爭議，才能真正實現患者得到合理賠償、醫療機構提升服務質量、保險市場健康發展的多贏局面。保險公司應秉持誠信原則設計、制定保險條款，避免利用格式合同條款不合理地減輕自身責任、加重投保人或被保險人義務。醫療責任保險不能成為保險公司逃避責任的工具，而應當成為分散醫療風險、保障患者權益的重要機制。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）